1、成功？成功？失败？失败？感悟膝关节置换的过程！感悟膝关节置换的过程！河南省中医药大学河南省中医药大学 孙永强孙永强 女，女，61岁，岁，OA，双膝内翻畸形，双膝内翻畸形 病例一病例一 术前双膝术前双膝X线片线片 术后术后X线线 术后术后1年左膝关节年左膝关节 讨论讨论 1、内侧骨缺损怎样处理？2、此例膝关节怎样处理？翻修术后翻修术后 术后功能术后功能 胫骨平台缺损的分类胫骨平台缺损的分类 胫骨平台包容缺损 胫骨平台倾斜缺损 胫骨平台垂直缺损（一）包容性骨缺损（一）包容性骨缺损 处理原则处理原则 此型缺损有足够的宿主松质骨，此型缺损有足够的宿主松质骨，建议选择标准胫骨假体。建议选择标准胫骨假体。
2、（二）倾斜性骨缺损（二）倾斜性骨缺损 处理原则处理原则 使用自体骨、异体骨结构植骨，或使用自体骨、异体骨结构植骨，或使用有垫片的胫骨假体。使用有垫片的胫骨假体。缺损超过缺损超过10mm，切骨如下，切骨如下 避免在胫骨平台更远水平截骨！避免在胫骨平台更远水平截骨！术中修补骨缺损情况术中修补骨缺损情况（三）垂直性骨缺损（三）垂直性骨缺损 处理原则处理原则 植骨或使用金属垫片重建胫骨平台植骨或使用金属垫片重建胫骨平台 选择长柄胫骨假体选择长柄胫骨假体 加大胫骨假体厚度加大胫骨假体厚度 垂直性骨缺损处理垂直性骨缺损处理 举例：女，76岁，双膝重度骨关节炎 术前X线片 病例二 1、患者王桂芝，女，以“左
3、膝关节疼痛10年余”为主诉入院，走路及活动后疼痛加重。2、查体：左膝关节内翻畸形，屈曲90，伸直170，浮髌试验及髌骨研磨试验试验阳性，内侧侧方应力试验阳性。3、DR示：左膝关节退行性变。4、诊断：左膝重度骨性关节炎（四期）说明：既往体健。术前术前 术后术后 术后三个月术后三个月 讨论讨论 1、术中技巧有哪些？2、术后康复的关健点是什么？3、此例膝关节怎样处理？术后关节僵直、屈曲挛缩术后关节僵直、屈曲挛缩 成因成因 患者因素患者因素 技术失误技术失误 并发症并发症 判断标准判断标准 术后术后6 6周伸周伸1010度度或屈或屈9090度度 技术失误 伸直受限伸直受限-后方骨赘未清理干净，后关节囊
4、未充分松解后方骨赘未清理干净，后关节囊未充分松解 伸屈间隙不平衡伸屈间隙不平衡 髌股关节过紧，关节间隙上移髌股关节过紧，关节间隙上移 伸直受限 后方骨赘清除不彻底 挛缩的后关节囊松解不彻底 屈伸间隙不平衡（伸直间隙小于屈曲间隙）屈曲受限 髌骨关节的 overstuffing 假体前置 髌骨过厚 伸屈间隙不平衡 韧带松解不当 关节线抬高 伸膝装置过紧 1、清除骨赘、清除骨赘 内髁远端内髁远端 股骨后髁股骨后髁 平台内侧平台内侧 2、屈曲位内侧紧张而伸直位正常、屈曲位内侧紧张而伸直位正常 内侧副韧带前束紧张内侧副韧带前束紧张 松解，保持附着点与鹅足、骨膜的连续性松解，保持附着点与鹅足、骨膜的连续性
5、 3、伸直位内侧紧张而屈曲位正常、伸直位内侧紧张而屈曲位正常 内侧副韧带后束紧张内侧副韧带后束紧张 松解，可继续松解后关节囊松解，可继续松解后关节囊 4、伸直位和屈曲位内侧均紧张、伸直位和屈曲位内侧均紧张 整个内侧副韧带挛缩整个内侧副韧带挛缩 松解内侧副韧带松解内侧副韧带 加厚平台垫，矫正畸形加厚平台垫，矫正畸形 5、改变截骨、改变假体型号 伸直间隙可，屈曲间隙小屈曲受限，后髁 或者胫骨平台后倾 伸直间隙小，屈曲间隙可伸直受限，股骨远端 伸直间隙小，屈曲间隙小屈伸受限，胫骨平台 6、缝合技巧 屈曲位缝合切口，可以提高术后活动度屈曲位缝合切口，可以提高术后活动度 7、功能锻炼 病例三 1、患者，
6、女，78岁，双膝置换术后6个月。2、双膝关节活动可。右膝关节前方持续疼痛。3、生化指标正常。右侧右侧 讨论讨论 1、病人疼痛原因？2、此例膝关节怎样处理？髌股面及股骨滑车的几何设计及伸膝装置的运动学改变髌股面及股骨滑车的几何设计及伸膝装置的运动学改变 对髌股接触面压的影响对髌股接触面压的影响 TKA术后髌骨不稳定的原因 一一 术前局部解剖因素术前局部解剖因素 1 胫骨结节有无发育性外旋或过度内旋；胫骨结节有无发育性外旋或过度内旋；2 股骨髁有无发育不良；股骨髁有无发育不良；3 股最内侧肌有无萎缩；股最内侧肌有无萎缩；4 髌股内侧支持带有无溃损、延长；髌股内侧支持带有无溃损、延长；二二 术中因素
7、术中因素 假体设计假体设计 手术技术手术技术最主要的因素最主要的因素 假体位置异常假体位置异常 软组织不平衡软组织不平衡 术 前 因素（一）肢体力线异常，如膝外翻 术前有慢性髌骨半脱位或脱位 胫骨结节有无发育性外旋或过度内旋；胫骨结节有无发育性外旋或过度内旋；股骨髁有无发育不良；股骨髁有无发育不良；股最内侧肌有无萎缩；股最内侧肌有无萎缩；髌股内侧支持带有无溃损、延长；髌股内侧支持带有无溃损、延长；术 前 因素（二）手术技术引起的假体位置异常手术技术引起的假体位置异常是髌骨不稳定最主要的因素 股骨或胫骨假体旋转异常 股骨假体内置 软组织不平衡（二）手 术 技 术 股骨假体内旋，髌股关节滑动轨迹不
8、良 股骨假体外旋，胫骨假体旋转中股骨假体外旋，胫骨假体旋转中立位或轻度外旋，适当的髌骨厚度立位或轻度外旋，适当的髌骨厚度有利于髌骨处于正确的轨迹。有利于髌骨处于正确的轨迹。股骨假体内旋 股骨假体外旋，髌股轨迹良好 注意：国人股骨外旋均值远大于3度 股骨或胫骨假体旋转异常 股骨髁截骨技术股骨髁截骨技术 经上髁轴或whiteside线进行股骨截骨，能减少股骨假体的内旋。胫骨假体的内旋胫骨假体的内旋 保证胫骨假体中心位于胫骨结节内1/3 股骨或胫骨假体旋转异常股骨或胫骨假体旋转异常 股骨和胫骨假体两者联合内旋股骨和胫骨假体两者联合内旋 14导致髌骨轨迹外移和倾斜 38导致髌骨半脱位 717导致髌骨脱位或失败 髌股关节面截骨线髌股关节面截骨线 股骨截骨线厚度股骨截骨线厚度=假体尺寸假体尺寸 髁间沟线与胫骨截髁间沟线与胫骨截骨线呈骨线呈90 胫骨内翻截骨:股骨假体内在旋转不良 lat 6 股 骨 假 体 内 移 对称性股骨假体，根据股骨髁间窝位置安放假体时，可能使滑车沟内移。股骨滑车沟位于平分股骨髁和髁间窝的中间平面的外侧平均2.5mm。影响术后髌骨轨迹优劣的关键因素 如何正确的恢复下肢的负重力线如何正确的恢复下肢的负重力线 保持轴向对线保持轴向对线 假体在轴向上的旋转位置假体在轴向上的旋转位置