1、曾琴兵曾琴兵 Septic shock 主要内容 休克概述 感染性休克表现及诊断 2008年严重脓毒症与感染性休克治疗指南 感染性休克的集束治疗 休克概述休克概述 休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。休克的概念 有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损 休克 综合征 1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能 休克发生的动因 休克发生的动因有效循环血量 血容量 心泵功能障碍 血管功能障碍 休 克 休克的发生动因 休克的分类 1 低血容量性休克 Hypovolemic shock 2 心源性休克 Card
2、iogenic shock 3 分配性(血管性)休克 Distributive shock 感染性休克感染性休克 Septic shockSeptic shock 神经性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock 感染性休克表现及诊断感染性休克表现及诊断 What is Septic shock 感染性休克概念 Sepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infection Severe sepsis is defined as sepsis plus sepsis-i
3、nduced organ dysfunction or tissue hypoperfusion.Septic shock is defined as sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation.Sepsis induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP)of 90mm Hg or mean arterial pressure 40 mm Hg or 38 或90次/min；呼吸频率20次/min或 PaCO
4、212.010/L或0.10 脓毒症脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRS 严重脓毒症严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变 感染性休克相关概念 脓毒性休克脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等 脓毒症引起的低血压：指收缩压90 mm Hg；或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过40 mm Hg MODS：指机体遭
5、受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征 感染性休克概念 感染性休克(septic shock)指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌流状态或器官功能障碍的危重综合征 常见致病菌 革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等 少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等 某些病毒性疾病，如流行性出血热 “Warm”shock-early p
6、hase Hyperdynamic response VASODILATION 周围阻力降低、心跳速率增加、心收缩力增加、心输出量增加 “Cold”shock-late phase Hypodynamic response DECOMPENSATED STATE 周围阻力增加、心收缩力降低、心输出量降低 病理生理 易并发感染性休克的疾病 革兰阴性杆菌败血症 腹腔感染 肺炎 化脓性胆管炎 暴发型流脑 菌痢（幼儿）等 Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Crit Care Med.1992;20:864-874.病程:连续进展 机体由机体由SIRS、严重败血症发展为严重败
7、血症发展为MODS，病死率达病死率达3040 感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现 感染的表现感染的表现 1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性 临床表现 感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现 组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现 临床表现及诊断 1 1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀 2 2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清 3 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高 4 4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低 5 5 血 气：PaO2降低 PaCO2升高 6 6 乳 酸
8、：明显升高 脓毒症诊断 在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统:P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍 诊断标准主要内容包括：一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变 炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高 血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低 代谢指标：胰岛素需要量增加 组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少 器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等 脓毒症诊断标准 脓毒症诊断标准 严重脓毒症和感染性严重脓毒症和感
9、染性休克的治疗休克的治疗 -Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 严重脓毒症的治疗 1 早期复苏 2 诊断(病源学、影像学)3 抗生素治疗 4 控制感染源 5 液体治疗 6 血管升压药治疗 7 正性肌力药物治疗 8 糖皮质激素 9 重组活化蛋白C(rhAPC)10 血液制品的应用 严重脓毒症的支持治疗 1 脓毒症所致的ALI/ARDS的机械通气 2 镇静、镇痛和肌松药应用 3 控制血糖 4 肾脏替代治疗 5 碳酸氢盐治疗 6
10、 预防深静脉血栓(DVT)7 防治应激性溃疡 8 选择性肠道净化（SDD）9 支持限度的考虑 证据的质量 GRADE 系统将证据质量分：A.Randomized controlled trial（RCT）B.Downgraded RCT or upgraded observational studies C.Well-done observational studies D.Case series or expert opinion 证据的推荐力度 GRADE 系统将证据的推荐力度分为：系统将证据的推荐力度分为：Grade 1：强烈建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：强烈建议，表示该项治疗
11、干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作用），或者就根本没有这些副作 Grade 2：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效：次强建议，表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确果与可能产生的副作用二者比较尚不明确 强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量而不是简单的不同等级字母代表的证据质量 2008年指南的推荐级别表示为：年指南的推荐级别表示为：1A；1B，
12、2B；1C，2C；1D，2D 一、早期复苏 1.脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为脓毒症导致的休克定义为组织的低灌注（表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓经过最初的液体复苏后持续低血压或者血乳酸浓度度4mmol/L）最初最初6小时内的复苏目标：小时内的复苏目标：中心静脉压中心静脉压(CVP)812mmHg（机械通气时（机械通气时1215mmHg）平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h 中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉)氧饱和度氧饱和度(ScvO2)70%，混合静脉，混合静脉氧饱和度氧饱和度(SvO2)65%(1C)一、早期复苏 2.如如C
13、VP达标，而达标，而ScvO2与与SvO2未达标时，未达标时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积可输入浓缩红细胞达到红细胞压积30%，和和/或者输入多巴酚丁胺（最大剂量或者输入多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min)来达标来达标(2C)二、诊断 -病原学 1.抗生素治疗之前留取培养标本：抗生素治疗之前留取培养标本：至少采集两处血液标本：至少采集两处血液标本：至少一处经皮穿刺，至少一处经皮穿刺，另一处经留置超过另一处经留置超过48小时的血管内置管处的血液小时的血管内置管处的血液标本标本 尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：尽可能留取其他可能为感染源的培养标本：尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或
14、其他体液尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液(1C)二、诊断 -影像学检查 2.及时快速影像学检查以早期确定潜在的感及时快速影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标染病灶。明确感染病灶后，应立即采集标本本 如果患者病情不稳定，不能接受有创操作如果患者病情不稳定，不能接受有创操作或无法转运，床旁超声是最有效的方法或无法转运，床旁超声是最有效的方法 (1C)三、抗生素治疗 1.诊断感染性休克诊断感染性休克(1B)或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克(1D)后，后，1h以内立即给予以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留
15、取培养标本 2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和细菌和/或真菌或真菌)，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度(1B)2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化,防止细菌耐药防止细菌耐药(1C)2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：已知或怀疑为已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者(2D)中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者(
16、2D)2e.经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过35天。一旦找到病原，应选择最恰天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗当的单一治疗(2D)三、抗生素治疗 3.抗生素抗生素疗程疗程一般为一般为710天，但对于临床治疗反应天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性包括中性粒细胞减少症粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程(1D)4.如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素确定为非感染性因素引起，我们建议引起，我们建议迅速停止抗生素迅速停止抗生素治疗以减少患者治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（副作用风险（1D）四、控制感染源 1a.推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性推荐对一些需紧急处理的特定部位感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，并且要在症，并且要在症状出现状出现6