1、感染性休克的液体复苏 感染性休克的液体复苏 定义 病因 发病机理 诊断 分类 临床表现 治疗 感染性休克定义 感染性休克是指由病原微生物及其毒素引起的全身炎性反应综合征（SIRS）并发组织灌注不足及多器官功能衰竭。休克的本质是有效循环血量减少氧代谢紊乱多器官功能障碍综合症。感染性休克的液体复苏 定义 病因 发病机理 诊断 分类 临床表现 治疗 病因 病原菌：败血症、爆发型流行性脑脊髓膜炎、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染和幼儿细菌性痢疾 病毒：流行性出血热 其它：肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、烧伤及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂治疗 感染性休克的液体复苏 定义 病因 发病机理 诊断 分类 临床表现
2、 治疗 发病机理 一、当机体内大量繁殖的病原体,释放毒性产物,并激活体液和细胞介导的反应系统,产生各种生物活性物质(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和细胞因子(白细胞介素21、肿瘤坏死因子),强烈损害血管,引起发热、血管扩张，心血管衰竭和乳酸中毒，导致感染性休克及多器官衰竭。二、静脉血管扩张使容量血管的容积明显增加，毛细血管通透性增加使大量的血管内液体渗漏到血管外和第三间隙，使有效循环血量急剧降低，加重血管床血液灌注不足和组织缺血缺氧最终导致DIC和MODS。感染性休克的液体复苏 定义 病因 发病机理 诊断 分类 临床表现 治疗 诊断 有明确的感染灶 有全身炎症反应存在 收缩压90mmHg,
3、或较基础值下降40mmHg，经积极液体复苏后血压无反应或需血管活性药维持 有组织灌注不足：尿量0.5ml/(kg.h)中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%6小时内复苏目标 若CVP达标而ScvO2未达标，应输红细胞悬液使Hct 30%。或给予多巴酚丁胺最大剂量20g/(kg min)。乳酸的测定 乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物，当组织缺氧导致无氧代谢时，使血乳酸水平增高，高乳酸血症严重影响内环境的稳定，对心功能和机体氧代谢有不利影响，加重组织缺氧。因此血乳酸测定可作为反映细胞缺氧及组织低灌注的指标。混合静脉血氧饱和度测定 SvO2反映组织器官氧供与氧耗的平衡，SvO2变化趋势反映组织灌注状
4、态，正常值65%-75%。当氧供不能满足组织氧需要时SvO2下降，感染性休克时可因血流分布不均或组织氧利用障碍使SvO2升高，所以SvO2值需与其他血流动力学指标相结合。SvO2的检测需要肺动脉漂浮 导管（SwanGanz 导管），这不但降低了临床的可操作性，更 有研究显示SwanGanz 导管会增加病人的并发症，使病死率升高。ScvO2被认为与SvO2有一定的相关性，且临床上更具操作性，测量值比SvO2高5%-15%。二、液体复苏的方法 液体复苏观察要点 液体复苏时观察病人指标：包括血压、心率、尿量、精神状态、皮肤灌注、CVP、中心静脉血氧饱和度、乳酸、胃黏膜pH值、DO2、VO2、O2ER
5、 血压血压：休克代偿期剧烈血管收缩，血压可保持正常或偏高，抑制期血压逐渐下降，收缩压90mmHg,脉压20mmHg；血压回升，脉压增加表明休克好转。心率或脉搏心率或脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前，休克指数是临床常用的观察休克进程的指标，休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5表示无休克，1.0-1.5表示存在休克，在2以上表示休克严重 尿量尿量：反映肾脏灌注情况，尿量25mlh,比重增加，灌注不足，如血压正常，尿量少，比重高，仍说明灌注不足，如血压正常，尿量少，比重低，可能发生急性肾功能衰竭，尿量 30mlh，表明休克好转。精神状态精神状态：反映脑组织灌注情况，患者神志淡漠或烦躁、
6、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。肢体温度、色泽肢体温度、色泽：反映体表末梢灌注情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而后迅速转为红润，表示外周循环已有改善，四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。CVP：在低血压的情况下，CVP5cmH2O表示血容量不足，15cmH2O表示心功能不全，静脉血管过度收缩或肺循环阻力增加，20cmH20，表示充血性心力衰竭。CVP与BP的关系 CVP BP 可能原因可能原因 处理原则处理原则 低 低 血容量不足 补液 低 正常 血容量相对不足 适当补液
7、 高 正常 容量血管过度收缩 扩血管 高 低 心功能不全 心包填塞 强心利尿 扩血管 正常 低 心功能不全容量过多或不足 补液试验 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度：反映上半身包括脑循环的氧平衡情况，经过液体复苏后若ScvO270%，证明氧供与氧耗达到了平衡 血乳酸血乳酸:组织氧供和氧需失衡的间接反应，反映低灌注和休克的严重程度，正常值1-1.5mmol/L。若6小时乳酸清除率10%，病死率明显下降，24小时内乳酸浓度恢复正常，存活率100%。胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值（值（pHipHi）：）：用特殊的导管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。是目前唯一应用于临床、直接监测胃肠道粘膜灌注及氧代谢
8、的技术，是反映休克引起胃肠道低灌注的敏感指标。正常值：7.35 7.45 组织氧输送（组织氧输送（DODO2 2）：单位时间内心脏泵血提供给组织细胞的氧量。正常值：500-600 ml/minm2 氧耗量（氧耗量（VOVO2 2)：单位时间内组织器官所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用。正常值：160-220ml/minm2 摄取率氧（摄取率氧（O O2 2ERER）：单位时间内 组织的氧耗量占氧输送的比值。正常值：20%-30%三、液体性质 液体主要分为晶体液和胶体液 晶体液：生理盐水、林格液和乳酸钠溶液等。胶体液：白蛋白、血浆、明胶类、羟乙基淀粉类和右旋糖苷等。1、等渗晶体：可快速提高血压，但大部分液体转移至细胞内及组织间隙，大量易导致组织水肿和肺水肿 2、胶体：在血管内半衰期比晶体长，可用更少药在更短时间内完成目标，但价格昂贵。白蛋白需有指证，万纹有用量限制（20ml/kg.d)3、血液和血制品：Hb70g/L时输浓缩红细胞，急性出血量30%血容量可输全血，血小板计数5 109/L，输血小板。4、电解质和酸碱平衡：补液时要注意钙钾镁等电解质平衡，高钾血症需限钾，输血者需补钙。还要注意酸碱平衡：如大量林格可导致高碳酸氢盐性代谢性碱中毒。目前为止，没有一种理想的溶液适用于所有危重症。没有证据证明一种液体优于另一种，临床需根据疾病生理特点选择。谢 谢！