1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎 Infective endocarditis 潍坊医学院内科学教研室潍坊医学院内科学教研室 侯善荣侯善荣 教学目的教学目的 熟悉熟悉:感染性心内膜炎的病因、发病机理感染性心内膜炎的病因、发病机理 临床表现及并发症临床表现及并发症 诊断及诊断及 治疗治疗 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 定义：微生物感染心脏内膜面定义：微生物感染心脏内膜面，伴赘生伴赘生物形成物形成。瓣膜为最常受累的部位瓣膜为最常受累的部位。根据病程分为急性和亚急性根据病程分为急性和亚急性，并可分为并可分为自体瓣膜自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎内膜炎。自体瓣膜心内膜炎自
2、体瓣膜心内膜炎 Native valve endocarditis 病因病因 急性者主要由金黄色葡萄球菌引起急性者主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者主要由草绿色链球菌引起亚急性者主要由草绿色链球菌引起 发病机制发病机制 一一、亚急性亚急性 1、血流动力学因素血流动力学因素 2、非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 3、暂时性菌血症暂时性菌血症 4、细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 二二、急性急性 发病机制不清发病机制不清，主要累及正常瓣膜主要累及正常瓣膜。循环中细菌量大循环中细菌量大，细菌毒力强细菌毒力强 病理病理 1、心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 2、赘生物碎片脱落致
3、栓塞赘生物碎片脱落致栓塞 3、血源性播散血源性播散 4、免疫系统激活免疫系统激活 脾大脾大肾小球肾炎肾小球肾炎关节炎关节炎、心包心包炎和微血管炎炎和微血管炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物二尖瓣之赘生物 临床表现临床表现 (一一)发热发热 是感染性心内膜炎最常见的症状是感染性心内膜炎最常见的症状 亚急性亚急性起病隐匿起病隐匿 急性急性暴发性败血症过程暴发性败血症过程 （二二）心脏杂音心脏杂音 80808585%的患者可闻及心脏杂音的患者可闻及心脏杂音，可由基可由基础心脏病和础心脏病和（或或）心内膜炎导致瓣膜损害心内膜炎导致瓣膜损害所致所致 （三三）周围体征周围体征（由微血管炎或微血
4、栓造成由微血管炎或微血栓造成）包括：瘀点包括：瘀点 脂（趾）甲下线状出血脂（趾）甲下线状出血 Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑斑，为视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节大的红或紫色痛性结节 Janeway损害损害,为手掌和足底处直径为手掌和足底处直径1 14mm4mm出血红斑出血红斑 （四四）动脉栓塞动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占赘生物引起动脉栓塞占20204040，尸，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 （五
5、）（五）感染的非特异性症状感染的非特异性症状 1.1.脾大脾大 2.2.贫血贫血 并发症并发症 1、心脏心脏 心力衰竭为最常见并发症心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎化脓性心包炎，主要发生于急性患者主要发生于急性患者 心肌炎心肌炎 2.2.细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者多见于亚急性患者 3.3.转移性脓肿转移性脓肿 多见于急性患者多见于急性患者 4.4.神经系统神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓血；中毒性脑
6、病；脑脓肿；化脓性脑膜炎性脑膜炎 5.肾脏肾脏 大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者球肾炎，常见于亚急性患者 肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见 实验室和其它检查实验室和其它检查 一一、常规检查常规检查 1 1、尿液尿液 2 2、血液血液 二二、免疫学检查免疫学检查 三三、血培养血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血抗生素治疗前先采血，间隔间隔1 1小时采血小时采
7、血1 1次共次共3 3次次，每次采血每次采血10102020mlml作需氧和厌氧培养作需氧和厌氧培养，并且作药并且作药敏试验敏试验 已用过抗生素者已用过抗生素者，停药停药2 27 7天后采血天后采血 四四、X线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽 五五、心电图心电图 偶见急性心肌梗死或房室偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞室内传导阻滞 六六、超声心动图超声心动图 经胸超声检查可诊断出经胸超声检查可诊
8、断出50%50%75%75%的赘生物，的赘生物，经食管超声可检出经食管超声可检出5mm1:800。（二）心内膜受累证据（二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿瓣周脓肿推荐使用推荐使用TEE；其他患者推荐首选；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。返流（新出现杂
9、音或杂音较前加重）。次要标准次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（二）发热，体温（二）发热，体温38；（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；损害；（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，结节，Roth斑以及类风湿因子；斑以及类风湿因子；（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的
10、血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；（六）排除超声心动图的次要标准。（六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足确诊：满足2项主要标准，或项主要标准，或1项主要标准项主要标准+3项次要标准，或项次要标准，或5项次要标准。项次要标准。疑诊：满足疑诊：满足1项主要标准项主要标准+1项次要标准，或项次要标准，或3项次要标准。项次要标准。鉴别诊断鉴别诊断 亚急性亚急性急性风湿热、系统性红斑狼急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、结核病等鉴别。疮、左房粘液瘤、结核病等鉴别。急性急性金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、金葡菌、淋球菌、肺炎球菌、革兰氏阴
11、性杆菌败血症鉴别。革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。治疗治疗 一一、抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 治疗原则：治疗原则：1 1、早期应用早期应用 2 2、充分用药充分用药 3 3、静脉用药为主静脉用药为主 4 4、病原微生物不明时病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡急性者选用针对金黄色葡萄球菌萄球菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌亚急性者选用针对大多数链球菌（包括包括肠球菌肠球菌）的抗生素；的抗生素；5 5、已分离出病原微生物时已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗生素药物的敏
12、感程度选择抗生素。治疗治疗 一一、抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗（一一）经验治疗经验治疗（二二）已知致病微生物时的治疗已知致病微生物时的治疗 二二、外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术的适应症：人工瓣膜置换术的适应症：1 1、严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭。2 2、真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎。3 3、虽充分使用抗微生物药物虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或血培养持续阳性或反复复发反复复发。4 4、虽充分抗微生物药物治疗虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉仍反复发作大动脉栓塞栓塞，超声检查证实有赘生物超声检查证实有赘生物（1010mmmm）5 5、主动脉瓣受累致房室阻滞主
13、动脉瓣受累致房室阻滞。心肌或瓣环脓肿需心肌或瓣环脓肿需手术引流手术引流。6 6、手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其手术关闭动脉导管未闭或室间隔缺损为治疗其并发的顽固性心内膜炎的重要措施并发的顽固性心内膜炎的重要措施。预后预后 未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4 4周死亡。亚急周死亡。亚急性者的自然史一般性者的自然史一般6 6个月个月 治愈后的治愈后的5 5年存活率仅年存活率仅60607070，1010在在治疗后数月或数年内再次发病治疗后数月或数年内再次发病 预防预防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，有易患因素（人工瓣膜置换术后，IEIE史，心史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）
14、的患者，接脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防的手术和器械操作时，应予防IEIE 一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌预防药物应针对肠球菌 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)术后术后6060天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见葡萄球菌多见)。术
15、后。术后6060天以后者为晚期人工天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎（静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%50%以上以上 小结：小结：定义定义 病因病因、病理病理 临床表现及并发症临床表现及并发症 血培养血培养、心脏超声心脏超声 诊断诊断 治疗治疗