1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎 南京鼓楼医院心脏科 余洪松 定义定义 感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞 受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜 分类（病程）分类（病程）急性 中毒症状明显 病程进展迅速，数天数周 感染迁移多见 金葡菌为主 亚急性 中毒症状轻 病程相对较长，数周数月 感染迁移少见 草绿色链球菌多见，次为肠球菌 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黄色葡萄球菌
2、 亚急性：草绿色链球菌 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 发病机制 亚急性：占2/3 因素 血液动力学：器质性心脏病 心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭 赘生物位置 高速射流和湍流的下游 高速射流冲击心脏和大血管的内膜 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 发病机制 因素 非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 病理 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落至栓塞 血源性播散 免疫系统激活 脾肿大 肾小球肾炎 关节炎、心包炎和微血管炎 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 临床表现 发热 最常见 弛张性低热，一般39，午后和晚
3、上高 头痛、背痛和肌肉关节痛常见 心脏杂音 80-85%患者可闻及心脏杂音 基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 临床表现 周围体征：非特异，不多见微血管炎或微栓塞 瘀斑：任何部位，锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见 指和趾甲下线状出血 Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色 Osler结节：指和趾垫出现的豌豆大的痛性结节 Janeway损害：手掌和足底出无痛性出血斑 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 临床表现 动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位 感染的非特异性症状 脾大：15-50%贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致 杵
4、状指趾 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 并发症 心脏 心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生 心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室内传导阻滞 急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞 化脓性心包炎 心肌炎 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 并发症 细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时发现 迁徙性脓肿 神经系统 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 肾脏：大多数患者有肾损害 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查 常规检查 尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿 血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或
5、轻度增高 免疫学检查 25%高丙种球蛋白血症 80%出现循环中免疫复合物 50%类风湿因子阳性 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 实验室和其他检查 血培养血培养：最重要 停用抗生素后或应用抗生素前采血 间隔一小时以上多次采血 每次采血量1020ml 需氧和厌氧培养 X线检查 心电图 超声心动图超声心动图 赘生物、瓣周并发症可以助诊 经食道超声比经胸超声更为敏感 明确基础心脏病 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 诊断和鉴别诊断 阳性血培养和超声检出赘生物对诊断有重要价值 Duke诊断标准 确诊 2*主要；1*主要+3*次要；5*次要 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 诊断和鉴别诊断 Duke诊断
6、标准 主要标准 两次血培养阳性，病原菌一致，典型心内膜炎致病菌 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 次要标准 基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 治疗 抗微生物药物治疗：最重要 用药原则 早期、大量、长程、联合、静脉 病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：内酰胺类+氨基甙类 病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物 外科治疗 严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 预防 对象：有易患因素者 人工瓣膜置换术后 感染性心内膜炎史 体-肺循环分流术后 心脏瓣膜病 先天性心脏病 时间：可造成菌血症的手术和器械操作 口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌 泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌