1、教学查房教学查房 2区区03床床 一般情况一般情况 姓名：罗冬元 民族：汉 性别：男 出生地：湖南省衡山县 年龄：45岁 住址：广东省广州市 婚姻:已婚 职业：经理 入院日期：2011-06-01 病史陈述者：本人 入院方式：平车 主诉主诉 发现心脏杂音25年，胸闷气促1月余。现病史现病史 患者自诉25年前因当兵体检时发现有心脏杂音，无明显症状，患者未在意，也未行检查治疗，工作后近10余年来每年体检时发现有心脏杂音，心脏增大，血压增高，血压最高达160/80mmHg,患者无明显症状，仍未在意，未进一步检查。近一月余来上六楼后出现胸闷气促，休息10分钟左右可自行缓解，伴有心悸、出汗、乏力、咳嗽，
2、咳出少许白色痰，无胸痛，无头晕头痛，无发热，无夜间阵发性呼吸困难，休息时及平时一般活动无明显胸闷气促。现病史现病史 后于5月13日到广州中医药大学第一附属医院就诊，诊断为为“贫血”引起，未作特殊处理，但患者仍反复出现胸闷气促表现，于5月26日患者坐车时无明显诱因再发出现胸闷气促，脸色苍白，持续约1分钟左右可缓解，共发作6次，症状同前，伴有左足背动脉疼痛，故家人急送人南华大学附属第一医院住院治疗。诊断为“1.扩张型心肌病 全心扩大 二尖瓣前叶脱垂并返流 主动脉前叶脱垂并返流 三尖瓣返流 肺动脉压增高 心功能IV级 2.亚急性感染性心内膜炎”，给予强心、利尿、抗感染、护心、抗血小板聚集等对症支持处
3、理后患者病情好转。为了进一步诊治，转入我院.病例简介病例简介 既往史:有腰椎间盘突出病史，余无特殊。个人史：久居广州，吸烟15年，约1包/天，已戒半年，不规律饮酒15年，最多半斤/次。婚姻、家族史无特殊。体体 查查 T:36C P:89次/分R:20次/分BP:155/50mmHg 发育正常，正常面容，自主体位。视物正常，口唇无发绀。全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，手掌足底未见痛性结节。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间腋前线上，心尖区可扪及抬举性心尖搏动，各瓣膜区未扪及震颤，心脏扩大，心率89次/分，律齐，心音增强，心尖区可闻及粗糙的4/6级收缩期吹风样杂音，主动
4、脉听诊区可闻及双期杂音。周围血管征，可扪及明显水冲脉。腹部体查阴性，左侧足背浅表皮肤发红，皮温稍高，轻度压痛，双侧足背动脉搏动有力。双下肢无水肿。辅助检查 ECG（2011.2.10 12：13，南华附三）：1、窦性心律；2、室性早搏（室性融合波）；3、一度房室传导阻滞；4、QT延长；5、左室肥大（左室高电压）。ECG（2011.5.13，广州中医药大学附一）：1、窦性心律；2、一度房室传导阻滞；3、偶发室性早搏（室性融合波）；4、左室肥厚；5、ST-T改变 辅助检查 ECG（2011.6.1 16：39，本院）：1、窦性心律；2、一度房室传导阻滞；3、左室肥大伴劳损。ECG（2011.6.2
5、 05:02，本院，胸闷发作时）：1、窦性心律；2、一度房室传导阻滞。3、左心室肥大并QRS增宽，复极异常。ECG（2011.6.4 04:55，本院）：1、窦性心律伴一度房室传导阻滞。2、左心室肥大伴QRS波增宽，复极异常。辅助检查 急查肝功能(2011.5.31,本院):ALT176.7u/L,AST51.2u/L,STB13.9umol/L,A 24.3 g/l，G 35.8g/l 急查肾功能(2011.5.31,本院):BUN7.90mmol/L，Cr84.4umol/L，UA165.6umol/L 急查心肌酶学（2011.5.31 本院）：CK:157.0u/L，CK-MB:10.8
6、u/L，LDH311.8u/L cTn12.30ng/ml 急查胰淀粉酶（2011.5.31 本院）：55.9 急查电解质(2011.5.31,本院):K+：4.10 mmol/l Na+：138.0 mmol/l Ca2+：1.95 mmol/l CO2CP：24.5 急查凝血功能：正常 辅助检查 急查心肌酶学（2011.6.1 本院）：CK:111.0u/L CK-MB:8.7u/L，LDH311.8u/L cTn2.03ng/ml 急查BR（2011.6.1，本院）：白细胞计数9.610/L，红细胞计数3.721012/L，血红蛋白99g/L，血小板计数8710/L，中性粒细胞比值80.
7、20%，淋巴细胞比值17.10%，单核细胞比值1.00%，红细胞压积33.60%辅助检查 BNP-TNT(2011.6.2，本院)：NT-proBNP 17158 pg/ml TNTsh 299.200 pg/ml 辅助检查 胸部正位X片（2011.6.1，本院）：辅助检查 心脏彩超（2011.2.10，南华附三）：辅助检查 1、二尖瓣及主动脉瓣高回声结节声响相，考虑：赘生物形成可能性大 2、主动脉瓣轻度狭窄并返流 3、二三尖瓣返流，心包少量积液 4、左室顺应性减退，收缩功能测量正常范围。心脏彩超（2011.6.1，本院）：腹部腹部CT（2011.5.19，南华附三），南华附三）入院诊断：瓣膜性心脏病 主动脉瓣轻度狭窄并返流 二三尖瓣返流 全心扩大 心功能III级 亚急性感染性心内膜炎 二尖瓣及主动脉瓣赘生物形成 左足背蜂窝织炎