1、 感染性心内膜炎 并发急性肺栓塞一例 及2015 ESC IE管理指南 复旦大学附属华山医院北院 急重症医学科 王娟 病史介绍：1.患者，男，57岁；2.因“昏迷1小时”120送入院，测血糖2.7mmol/L 3.入院时神志已转清，查体：GCS：15分，HR:58bpm SPO2：68%,BP：116/80mmHg，T：36.8，两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢水肿；4.既往史：有慢阻肺、胸腔积液、心功能不全病史，否认糖尿病及高血压病史；5.辅检：11月7日肺部CT检查示：左肺上叶舌段及下叶前段慢性炎症可能，两肺肺气肿，肺内散在多发肺大泡，两肺胸腔积液，右肺陈旧性炎症，左肾萎缩改变
2、。11月7日 6.实验室检查：血常规WBC:31.73X109/L,N：92%，PCT：2.79ng/ml ALT:557U/L AST:1296U/L 总胆：32.3 结胆14.2 白蛋白27.9g/L 肌酐：209umoL/L。粪OB：3+。D-D二聚体：6.16FEUmg/L，PT:24.2s APTT:40.9s FDP:26.1 INR:2.03 血气：PH:7.261 PCO2：55.5mmHg PO2：86.25 mmHg BE:-2.0 HCO3：21.8 心标：TNT:0.108 MYO:350.9 BNP35000pg/mL 入院后予以高糖静推，血糖渐正常平稳，有发热。7.
3、血培养（-）痰培养（-）尿培养（-）呼吸道九联.乙肝.丙肝.甲状腺功能均正常 诊治经过：11月8日心超示：右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm25mm,右室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。11月8日心超：右房室明显增大，室间隔塌陷，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm25mm,右室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。连续多普勒据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为55mmH
4、g。肺动脉无明显增宽。下腔静脉增宽为22mm，随呼吸运动内径变化减弱，下腔静脉内血流淤滞。诊断考虑：脓毒血症，感染性心内膜炎，上血，AECOPD，MODS（心肝肾肺）予以BIPAP无创呼吸机辅助通气 感染科 心内科 呼吸科会诊 美罗培南1.0 q12h+万古霉素0.5q12h抗感染 四周 其他治疗：禁食水、抑酸、止血、化痰、平喘、雾化、脱水、维持水电解质平衡等治疗 诊治经过 11月17日晚21:30患者突发气急，氧饱和度下降，左肺呼吸音低，予以急查胸部CTA提示：右下肺动脉主干及分支内可见充盈缺损，管腔狭窄，约50%，右下肺各基底段分支不同程度狭窄、闭塞，主肺动脉及左右肺动脉主干未见明显狭窄及
5、扩张。右心房内可见充盈缺损。急查血气pH：7.455，PaCO2:55mmHg,paO2:70mmHg，BE:13.9 HCO3:36.7 D-D：7.74。诊断为：肺栓塞。因患者上血故治疗仅以中性治疗，予以克赛半支皮下注射。11.13 右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm11mm（较前明显减小）11月20日心超示：右房室无明显增大，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约17mm11mm（较前减小）,右室侧壁一枚约14mm9mm（较前减小），右心尖未见明显异常回声，团块均无明
6、显活动度。右房室多枚中等回声团块附着，较前缩小左室整体收缩活动减弱 11月28日心超示：右房室无明显增大，右房室内中等回声团块消失。肺动脉血流图未见异常。下腔静脉不增宽，随呼吸运动内径变化存在。5.心包腔内见无回声区：左室后壁后方约3mm。诊断结论：左室整体收缩活动减弱极少量心包积液右房室内中等回声团块消失（较前好转）11.13 右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm11mm（较前明显减小）11.28 日期日期 WBCWBC N N PCTPCT APTTAPTT D D-D D CRCR
7、 ASTAST 粪粪OBOB 1111月月7 7日日 美罗培南美罗培南 31.3731.37 9292 2.792.79 40.940.9 6.166.16 209209 12961296 3+3+1111月月8 8日日+万古霉素万古霉素 39.2839.28 89.489.4 8.128.12 50.150.1 8.988.98 223223 15531553 3+3+1111月月1010日日 18.8418.84 85.185.1 1.841.84 35.435.4 29.729.7 133133 489489 1818日阴性日阴性 克塞克塞0.2ml0.2ml 1111月月1515日日
8、10.110.1 68.468.4 0.780.78 43.143.1 21.1321.13 8585 3535 1212月月5 5日日 7.597.59 72.272.2 0.310.31 31.631.6 4.294.29 7171 日期日期 TnTTnT ProPro-BNPBNP pHpH pO2pO2 pCO2pCO2 BEBE HCO3HCO3 1111月月7 7日日 美罗培南美罗培南 0.1080.108 大于大于350035000 0 7.2617.261 86.2586.25 55.555.5-2.02.0 21.821.8 1111月月8 8日日 +万古霉素万古霉素 0.1
9、150.115 大于大于350035000 0 7.2757.275 89.2589.25 65.7865.78 3.33.3 25.925.9 1111月月1010日日 0.0970.097 1618616186 7.4137.413 114114 60.9860.98 12.912.9 35.235.2 1111月月1515日日 0.0530.053 2707927079 7.4687.468 125.5125.5 61.4361.43 18.618.6 41.241.2 1212月月5 5日日 0.0360.036 75867586 7.3947.394 83.2583.25 55.73
10、55.73 8.48.4 31.331.3 治愈出院治愈出院 右侧心脏IE 右侧心脏IE多累及三尖瓣，少数累及肺动脉瓣。多由静脉注射麻醉药或由起搏器感染所致，金葡菌常见。临床表现常见为持续发热、菌血症及多发肺菌栓。可有三尖瓣关闭不全的杂音，此收缩期杂音短促且轻，很柔和，易与呼吸性噪声混淆或被误认为血流性杂音。胸部X线表现为两肺多发性结节状或片段状浸润，可引起胸腔积液。肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸。超声心动图检查:可检出瓣膜上和起搏器电极导线上的赘生物。死因主要为肺动脉瓣关闭不全和由反复发作的感染性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合症、不能控制的血流感染、严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累。单纯右侧心
11、脏IE若及早诊断，早期应用抗生素或手术治疗，及时处理并发症，则预后良好。感染性心内膜炎的管理感染性心内膜炎的管理 2015 ESC IE2015 ESC IE管理指南管理指南 感染性心内膜炎(IE)IE IE 定义定义 是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成 形成过程 受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎 瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物 菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖 病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用 IEIE流行病学流行病学 男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小 死亡率居高不下，仍
12、高达1616-25%25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率4040-75%75%，晚期为，晚期为2020-25%25%年发病率约3-10/10万人万人 风湿性瓣膜病比例下降 人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升 医源性获得性IE更为常见 因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加 感染性心感染性心内内膜炎的微生物分布膜炎的微生物分布：G+占占80%以上以上 ICE=International Collaboration on Endocarditis;CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr,Miro
13、 JM,Hoen B,et al.Staphylococcus aureus endocarditis:a consequence of medical progress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 草绿色链球菌 牛链球菌 其他链球菌 肠球菌 其他 培养阴性 病原菌学变化病原菌学变化 葡萄球菌葡萄球菌位居首位居首位位,链球菌已退至第链球菌已退至第二位二位,其次为肠球菌其次为肠球菌 IEIE流行病学流行病学 1.强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。2.首次推荐建设包含多学科团队（心内科医
14、生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。3.对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。4.强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合,仍强调只对高危人群进行抗生素预防。5.对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。2015 ESC IE2015 ESC IE管理指南管理指南 highlight 2015 ESC IE2015 ESC IE诊断诊断 1.1.临床特点临床特点 临床症状千差万别，复杂多样临床症状千差万别，复杂多样 9090 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的的发热病人伴寒战、食欲不
15、振、体重减轻的全身性症状全身性症状 8585 的患者存在心脏杂音的患者存在心脏杂音 2525 的患者诊断时合并有栓塞的患者诊断时合并有栓塞 存在发热和栓塞的任何患者均应考虑存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE IE 的可能的可能 老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，这老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，这部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除应高度怀疑，以排除 IE IE 或避免延误诊断或避免延误诊断 诊断诊断 2.实验实验室室检查检查 可反映可反映败败血症的血症的严严重程度但重程度但并并不能不能诊断诊断 IE 某些某些
16、实验实验室室检查检查可用于可用于IE患者手患者手术评术评分系分系统统的相的相关关的危的危险险分分层层包括胆包括胆红红素，肌素，肌酐酐，血，血小板小板计数计数等等 诊断诊断 3.影像影像学检查学检查 TTE在 IE 的诊断、治疗中均起着关键作用 TOE在术前和术中均起重要作用 IE检查还应包括诸如 多多层层螺旋螺旋CT，MRI，18F-氟脱氧氟脱氧葡萄糖（葡萄糖（FDG）正）正电电子子发发射射断层扫断层扫描（描（PET/计计算机算机断层扫断层扫描（描（CT）或其他成像技）或其他成像技术术 Bruun NE,Habib G,Thuny F,Sogaard P.Cardiac imaging in infectious endocarditis.Eur Heart J 2014;35:624632.18F-FDG PET/CT 在在 IE 诊断中有前景，可以用诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的于监测抗微生物治疗的反应反应 诊断诊断 4.微生物微生物诊断诊断 血培血培养阳养阳性性IE 血培血培养阴养阴性性IE 5.IE组织学诊断组织学诊断 病理病理检查检查切除的瓣膜切除的瓣膜组织组织或栓