1、 感染性腹泻的防治感染性腹泻的防治 潍坊医学院附属医院感染性疾病科潍坊医学院附属医院感染性疾病科 窦雯雯窦雯雯 感染性腹泻的定义感染性腹泻的定义 由病原微生物及其产物或寄生虫引起的、由病原微生物及其产物或寄生虫引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道感染性以腹泻为主要临床特征的一组肠道感染性疾病疾病 每日排便每日排便3 3次或以上，且粪便性状异常，次或以上，且粪便性状异常，如稀便、水样便，黏液便、脓血便或血便如稀便、水样便，黏液便、脓血便或血便等等 目前，最严重的问题是病原菌的耐药。目前，最严重的问题是病原菌的耐药。腹泻症候群病原谱构成 肠道生理及病理生理肠道生理及病理生理 水的交换：水的交换：
2、水的分泌及吸收是被动方式进行。水的分泌及吸收是被动方式进行。水是伴随水是伴随Na的主动吸收而吸收。的主动吸收而吸收。Cl的主动分泌而分泌。的主动分泌而分泌。离子交换：离子交换：Na+、Cl-、糖、糖、aa等的分泌吸收是等的分泌吸收是 主动主动 方式，需要方式，需要Na-K-ATP酶。酶。Na是主动吸收的主要离子是主动吸收的主要离子柱状上皮细胞。柱状上皮细胞。Cl 是主动分泌的主要离子是主动分泌的主要离子隐窝细胞。隐窝细胞。病理生理：病理生理：Na、水吸收减少；或、水吸收减少；或Cl、水的分泌、水的分泌 增加的过程。增加的过程。感感 染染 性性 腹腹 泻泻 毒素毒素 侵袭侵袭 小肠小肠 结肠结肠
3、 功能改变功能改变 组织坏死组织坏死 水样便水样便 脓血便脓血便 病原体病原体 感染性腹泻感染性腹泻*的诊断原则的诊断原则 依据患者的流行病学、临床表现及实依据患者的流行病学、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。验室检查结果进行综合判断。确诊必须有病原学的证据确诊必须有病原学的证据 霍 乱 霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分腹泻的重要原因，属国际检疫传染病，在我国属于甲类传染病。霍乱流行概况霍乱流行概况 19 世纪初至今已引起世纪初至今已引起7 次世界性大流行。次世界性大流行。1817年至年至1923年的百余年间，在亚、非、欧、美、澳等发生的六次世年的百
4、余年间，在亚、非、欧、美、澳等发生的六次世界性霍乱大流行是由古典生物型引起的，给人类带来巨界性霍乱大流行是由古典生物型引起的，给人类带来巨大的灾难。大的灾难。1961年开始的第七次世界性霍乱大流行，是年开始的第七次世界性霍乱大流行，是由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的，至今已波及五大洲由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的，至今已波及五大洲140个以上的国家和地区，报告病例数在个以上的国家和地区，报告病例数在400万以上，目前尚万以上，目前尚无停息的迹象。无停息的迹象。1992年年10月印度和孟加拉相继发生一种由月印度和孟加拉相继发生一种由O139群霍乱弧群霍乱弧菌引起的新型霍乱暴发和较大流行，这型霍乱随后在
5、亚菌引起的新型霍乱暴发和较大流行，这型霍乱随后在亚洲传播，至今已有印度、孟加拉、中国、巴基斯坦、泰洲传播，至今已有印度、孟加拉、中国、巴基斯坦、泰国、马来西亚、缅甸、尼泊尔、新加坡、斯里兰卡、香国、马来西亚、缅甸、尼泊尔、新加坡、斯里兰卡、香港等国家和地区报告发生港等国家和地区报告发生O139霍乱病例。霍乱病例。2003年，年，WHO报告报告45个国家个国家111575例病例。例病例。流行病学 传染源传染源：病人和带菌者是主要传染源，其中轻型和隐性：病人和带菌者是主要传染源，其中轻型和隐性感染者在疾病的传播上起着重要作用。感染者在疾病的传播上起着重要作用。传播途径传播途径：病人及带菌者的粪便或
6、排泄物污染水源或鱼：病人及带菌者的粪便或排泄物污染水源或鱼虾等水产品后可引起霍乱暴发流行。日常生活接触和苍虾等水产品后可引起霍乱暴发流行。日常生活接触和苍蝇亦起传播作用。蝇亦起传播作用。易感人群易感人群：普遍易感，本病隐性感染较多，病后可获得：普遍易感，本病隐性感染较多，病后可获得一定的免疫力。一定的免疫力。流行季节与地区流行季节与地区：夏秋季，：夏秋季，7-10月为多，流行地区主要月为多，流行地区主要是沿海一带。是沿海一带。发病原理 霍乱弧霍乱弧 菌菌 经过胃经过胃 小小 肠肠 依靠依靠tcpAtcpA介导粘附于肠粘膜表面，介导粘附于肠粘膜表面，迅速繁殖，产生肠毒素迅速繁殖，产生肠毒素 霍乱
7、肠毒素霍乱肠毒素 主要致主要致 病病 物质物质 引起肠引起肠 液液 过度分过度分 泌泌 腹腹 泻泻 霍乱肠毒素霍乱肠毒素是致病的主是致病的主要原因要原因 病理生理病理生理 1.水的丢失：水的丢失：引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环引起程度不等的脱水，严重者引起周围循环 衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍。病人每天衰竭，致使重要器官缺血、缺氧，功能障碍。病人每天 大便的排出量为：大便的排出量为：轻型：轻型：10003000ml；中型：中型：40008000ml；重型：重型：8000ml，有的可达，有的可达18000ml。2.电解质丢失：电解质丢失：霍乱病人的粪便为等渗性的，其电解质的霍乱
8、病人的粪便为等渗性的，其电解质的 含量为：钠：含量为：钠：135mmol/L 氯：氯：100mmol/L 钾：钾：15mmol/L 碳酸氢根：碳酸氢根：45mmol/L。注意：其中的钾和碳酸氢盐的浓度是血浆的注意：其中的钾和碳酸氢盐的浓度是血浆的2-5倍。倍。导致水、电解质紊乱和酸碱失衡。导致水、电解质紊乱和酸碱失衡。临床表现 潜伏期：潜伏期：一般为一般为1 3天，短者天，短者36小时，长者小时，长者7天。天。典型临床经过分为三期典型临床经过分为三期 1.泻吐期泻吐期:(1)先泻后吐先泻后吐(2)特征性的粪便特征性的粪便:“米泔水样”便并含有少量黏液米泔水样”便并含有少量黏液,无粪臭味，有肠道
9、出血可见洗肉水样便。无粪臭味，有肠道出血可见洗肉水样便。(3)无腹痛、无里急后重无腹痛、无里急后重、无发热、数次至十余次，、无发热、数次至十余次，持续持续数小时至数小时至12天。天。(4)呕吐：腹泻后，多为喷射状，起初为胃内容物，呕吐：腹泻后，多为喷射状，起初为胃内容物，后为水样，严重时为米泔水样。后为水样，严重时为米泔水样。2.脱水期脱水期:此期一般为数小时至此期一般为数小时至23天天 脱水脱水 循环衰竭，休克循环衰竭，休克 尿毒症、代谢性酸中毒尿毒症、代谢性酸中毒 低血钠低血钠:严重的肌肉痉挛严重的肌肉痉挛 （腓肠肌、腹直肌肌肉强直）（腓肠肌、腹直肌肌肉强直）低血钾：肌张力减弱、腱反射减弱
10、或消失、低血钾：肌张力减弱、腱反射减弱或消失、鼓肠、心律失常。鼓肠、心律失常。3.恢复期或反应期：恢复期或反应期：脱水纠正后，约有脱水纠正后，约有1/3的病人出现发热反应，约的病人出现发热反应，约38-39，13天天自行消退，儿童多见。与毒素的回吸收有自行消退，儿童多见。与毒素的回吸收有关。脱水纠正后，临床症状逐渐消失。关。脱水纠正后，临床症状逐渐消失。临床分为三型临床分为三型(1)轻型轻型:排便每日小于排便每日小于10次次,血压、脉搏和血压、脉搏和尿量正常尿量正常(2)中型中型:排便每日在排便每日在10到到20次，血压在次，血压在 90 70mmHg,24小时尿量小于小时尿量小于500ml（
11、少（少尿）尿）(3)重型重型:收缩压小于收缩压小于70mmHg，24小时尿量小时尿量小于小于 50ml（无尿）（无尿）霍乱病人临床分型霍乱病人临床分型 轻型 中型 重型 大便次数大便次数 少于少于1010次次 1010-2020 2020次以上次以上 精神状态精神状态 正常正常 淡漠不安淡漠不安 极度烦躁，甚至昏迷极度烦躁，甚至昏迷 音哑音哑 无无 有有 有，甚至失音有，甚至失音 皮肤皮肤 正常或干、弹性略差正常或干、弹性略差 干、乏弹性干、乏弹性 弹性全失弹性全失 口唇口唇 正常或稍干正常或稍干 干干 明显干燥明显干燥 眼窝、囟门眼窝、囟门 不陷或稍陷不陷或稍陷 明显下陷明显下陷 深凹、眼闭
12、不紧深凹、眼闭不紧 指纹指纹 不皱不皱 皱瘪皱瘪 干瘪干瘪 肌痉挛肌痉挛 无无 有有 严重严重 脉搏脉搏 正常正常 细速细速 微弱而速、甚或无脉微弱而速、甚或无脉 收缩压收缩压 儿童正常儿童正常 成人正常成人正常 70mmHg70mmHg 909070mmHg70mmHg 50mmHg50mmHg 70mmHg70mmHg 尿量尿量/日日 正常或略少正常或略少 400mL400mL 50mL50mL或无尿或无尿 脱水程度脱水程度 无或相当于体重无或相当于体重 儿童儿童5 5以下，以下，成人成人2 23 3 相当于体重相当于体重 儿童儿童5 51010，成人成人4 48 8 相当于体重相当于体重
13、 儿童儿童1010以上，以上，成人成人8 8以上以上 烦躁，声嘶，口渴烦躁，声嘶，口渴 眼窝深陷，两颊深凹眼窝深陷，两颊深凹“洗衣工手洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性皮肤干皱、湿冷无弹性 舟状腹舟状腹 干性霍乱干性霍乱 少见少见 急性起病急性起病 无腹泻和呕吐无腹泻和呕吐 迅速出现中毒性休克而死亡迅速出现中毒性休克而死亡 通过尸检证实通过尸检证实 并发症 1.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭：由于严重脱水导致休克，由于严重脱水导致休克，引起肾脏缺血、缺氧，最终导致肾前性或肾引起肾脏缺血、缺氧，最终导致肾前性或肾性功能衰竭。肾性肾功能衰竭性功能衰竭。肾性肾功能衰竭 多发生在病多发生在病后后79天。天。
14、2.低钾综合征：低钾综合征：由于严重的腹泻及呕吐，引起由于严重的腹泻及呕吐，引起钾离子的丢失。钾离子的丢失。表现为：腹胀、肌张力减退、腱反射迟钝表现为：腹胀、肌张力减退、腱反射迟钝或消失、心音低钝、心律不齐、早搏、心动或消失、心音低钝、心律不齐、早搏、心动过速等。心电图过速等。心电图OT间期延长，间期延长，T波平坦，出波平坦，出现现U波。血清钾波。血清钾3.5mmol/L。3.急性肺水肿：急性肺水肿：代谢性酸中毒可导致肺循代谢性酸中毒可导致肺循环高压和肺水肿，或大量的不含碱的盐水环高压和肺水肿，或大量的不含碱的盐水快速输入，也可加重肺循环高压，严重者快速输入，也可加重肺循环高压，严重者发生心力
15、衰竭。表现为：胸闷、咳嗽、呼发生心力衰竭。表现为：胸闷、咳嗽、呼吸困难、吸困难、端坐呼吸、发绀、粉红色泡沫样端坐呼吸、发绀、粉红色泡沫样痰、心率快、肺部可闻及湿罗音。痰、心率快、肺部可闻及湿罗音。4.酸中毒：酸中毒：大量肠液的丢失，引起代谢性大量肠液的丢失，引起代谢性酸中毒，加重病情。酸中毒，加重病情。5.早产及流产：早产及流产：实验室检查实验室检查 1.1.一般检查一般检查 血常规及生化检查血常规及生化检查 失水引起血液浓缩，失水引起血液浓缩，RBCRBC和和WBCWBC计数均升高，尿素氮、肌酐升高，而碳酸氢计数均升高，尿素氮、肌酐升高，而碳酸氢离子下降。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清离子
16、下降。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围，当纠正酸中毒后钾离子移入细钾可在正常范围，当纠正酸中毒后钾离子移入细胞内而出现低钾血症。胞内而出现低钾血症。尿常规可有少量蛋白，镜检有少许红细胞、白细尿常规可有少量蛋白，镜检有少许红细胞、白细胞和管型胞和管型 大便常规可见黏液和少许红细胞、白细胞。大便常规可见黏液和少许红细胞、白细胞。2血清学检查血清学检查：该法主要用于流行病学的追：该法主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性的可疑病人的诊断。溯诊断和粪便培养阴性的可疑病人的诊断。抗凝集素抗体双份血清滴度抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有倍以上升高有诊断意义。诊断意义。3病原学检查病原学检查：粪便涂片染色：粪便涂片染色 动力试验和动力试验和制动试验制动试验 增菌培养增菌培养 核酸检测均可以为诊核酸检测均可以为诊断提供可靠确诊证据。断提供可靠确诊证据。霍乱弧菌霍乱弧菌O139O139 1.1.流行病学：流行病学：1992年年10月月1993年，在印度及孟加年，在印度及孟加拉发生了前所未有的霍乱样的大流行，后被证实为拉发生了前所未有的霍乱样的大流行，后被证实为O139，已被国际腹泻