1、 中国慢性乙肝防治指南中国慢性乙肝防治指南 背景背景:中国乙肝感染率高中国乙肝感染率高,危害严重危害严重 治疗乙肝的药物和疗法多而乱治疗乙肝的药物和疗法多而乱 各种广告宣传严重误导患者和公众各种广告宣传严重误导患者和公众 近年抗乙肝病毒药物发展很快近年抗乙肝病毒药物发展很快 专业人员也亟需更新观念专业人员也亟需更新观念 目的目的:规范我国乙肝诊疗规范我国乙肝诊疗,提高我国乙肝防治水平提高我国乙肝防治水平 指南的主要内容指南的主要内容 病原学、流行病学及自然史病原学、流行病学及自然史 乙型肝炎预防乙型肝炎预防 慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断 慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗 临床诊断临
2、床诊断 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 携带者携带者 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 乙肝相关肝癌 携带者携带者 慢性慢性(活动性活动性)HBV携带者携带者 血清血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，血清血清ALT和和AST正常，正常，肝组织学检查一般无明肝组织学检查一般无明显异常。显异常。非活动性非活动性HBsAg携带者携带者-血清血清HBsAg阳性，阳性，HBV HBV DNADNA检测不到检测不到 (PCR(PCR法法)或低于最低检测限，或低于
3、最低检测限，-血清血清ALT和和AST正常，正常，-肝组织学检查一般无明肝组织学检查一般无明显异常。显异常。慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 HBeAg阳性慢乙肝阳性慢乙肝 血清血清HBsAg、抗、抗-HBe阴性，阴性，HBV DNA和和HBeAg阳性阳性，血清血清ALT/AST持续或反复升高，持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检查有肝炎病变。HBeAg阴性慢乙肝阴性慢乙肝 血清血清HBsAg阳性，阳性，HBeAg持续阴性，持续阴性，HBV DNA阳性，阳性，抗抗-HBe阳性或阴性阳性或阴性，血清血清ALT/AST持续或反复异常，持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。或肝组织学检
4、查有肝炎病变。隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎-血清血清HBsAg阴性，阴性，但血清和但血清和(或或)肝组织中肝组织中HBV DNA阳性阳性-有慢性乙肝的临床表现。有慢性乙肝的临床表现。-可伴有血清抗可伴有血清抗-HBs、抗、抗-HBe和和(或或)抗抗-HBc阳性阳性-诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 临床分级一般属临床分级一般属Child-Pugh A级。级。可有轻度临床症状及肝功异常，可有轻度临床症状及肝功异常，无肝功能失代偿表现。无肝功能失代偿表现。可有门脉高压征，如脾功亢进可
5、有门脉高压征，如脾功亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。腹水和肝性脑病等。失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 -临床分级一般属临床分级一般属Child-Pugh B、C级。级。-有食管胃底静脉曲张破裂出有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑血、肝性脑 病、腹水等严重并病、腹水等严重并发症。发症。-多有明显的肝功能失代偿，多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白如血清白蛋白35g/L，胆红，胆红素素35mol/L，ALT/AST不不同程度升高，凝血酶原活动度同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。HBeAg阴性慢
6、乙肝阴性慢乙肝的发病率和危险性的发病率和危险性 发病率逐渐上升，国内资料显示目前HBeAg阴性慢乙肝比例为37-54%1-2 有研究发现HBeAg阴性慢乙肝随访6年，1/3的病人发生肝硬化，而继续随访4年，该肝硬化人群的死亡率和肝癌发生率为29和143 亚洲HBeAg阴性乙肝自然史的资料匮乏 1.Du Heng,et al.J Med Virol 2004 2.Hou JL et al.Chin Med J 2003 3.Hadziyannis.Hepatology 2001 慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎治疗 谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？何时开始治疗？何时开始治疗？用何药治疗？用何药治疗？
7、治疗多长时间？治疗多长时间？主要治疗目标主要治疗目标 CHB清除或持久地抑制HBV复制 短期目标短期目标以减轻肝脏炎症、预防肝纤维化和（或）肝功能失代偿，确保HBV DNA消失和ALT复常为主；远期目标远期目标是防止ALT反弹导致肝功能失代偿，防止进展为肝硬化和（或）肝癌，延长患者生存时间。理想的抗病毒治疗终点理想的抗病毒治疗终点是HBsAg消失，HBV清除，但往往难以实现。比较可行的治疗终点比较可行的治疗终点是获得持续的病毒学应答：HBV DNA抑制、ALT复常和HBeAg阴转，但目前只有部分病例可达到此状态；现实的终点现实的终点：HBV DNA抑制和ALT复常。任红.正确认识慢性乙型肝炎的
8、抗病毒治疗 中华肝脏病杂志 2006,14(5);321 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 对症治疗对症治疗 慢性肝炎的治疗原则慢性肝炎的治疗原则 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键 只要有适应症且条件允许只要有适应症且条件允许 就应进行就应进行规范规范的抗病毒治疗的抗病毒治疗 HBV病毒载量预示肝癌的死亡率:Fox Chase癌症中心的队列研究(江苏海门)DNA Low(+)RR=1.8(0.5-5.8)DNA High(+)RR=9.9(3.2-31.0)DNA(-)生存时间生存时间(年年)Chen G et al,55th
9、AASLD,November 2004,Boston,MA Poster 1362 基于基线基于基线HBV病毒载量的病毒载量的HCC死亡率死亡率 105 c/mL per PCR 为什么要抗病毒治疗？为什么要抗病毒治疗？抗病毒治疗的适应症是？一般适应症 HBV DNA 105 拷贝/m l(HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml)；ALT 2倍正常值上限；如用干扰素治疗，ALT应10倍正常值上限，血总胆红素水平(TBIL)应2倍正常值上限；如ALT 2倍正常值上限，但肝组织病理学Knodell HAI 4，或中度(G2)及以上炎症坏死和或中度(S2)以上纤维化病变 注意：对注意：对HBeAg+
10、和和HBeAg+患者患者HBV DNA定量要求不同定量要求不同 单项应答单项应答 病毒学应答病毒学应答(virological response)血清学应答血清学应答(serological response)生化学应答生化学应答(biochemical response)组织学应答组织学应答(histological response)抗病毒治疗应答的分类 联合应答联合应答 (combined response)(combined response)完全应答完全应答(complete response,CR)部分应答部分应答(partial response,PR)无应答无应答(non-re
11、sponse,NR)时间顺序应答时间顺序应答 初始或早期应答初始或早期应答 (initial or early response)治疗结束时应答治疗结束时应答 (end-of-treatment response)持久应答持久应答(sustained response)维持应答维持应答 (maintained response)反弹反弹(breakthrough)复发复发(relapse)规范了应答标准规范了应答标准 抗病毒治疗应答(一一)单项应答单项应答 1病毒学应答病毒学应答(virological response)：指血清指血清HBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于检测或低
12、于检测下限下限 或较基线下降或较基线下降2 log10。2血清学应答血清学应答(serological response)：指血清指血清HBeAg转阴或转阴或HBeAg血清学转换血清学转换 或或HBsAg转阴或转阴或HBsAg血清学转换血清学转换。3生化学应答生化学应答(biochemical response)：指血清指血清ALT和和AST恢复正常恢复正常。4组织学应答组织学应答(histological response)：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值一规定值。抗病毒治疗应答 (二二)时间顺序应答时间顺序应答 1.初始或早期应
13、答初始或早期应答(initial or early response):治疗治疗12周时的应答周时的应答。2.治 疗 结 束 时 应 答治 疗 结 束 时 应 答(End-of-treatment response):治疗结束时应答治疗结束时应答。3持久应答持久应答(sustained response):治疗结束治疗结束后随访后随访6个月或个月或12个月以上个月以上，疗效维持不变疗效维持不变，无复发无复发。4维持应答维持应答(maintained response):在抗病毒在抗病毒治疗期间表现为治疗期间表现为HBV DNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于检测下限或低于检测下限，或或AL
14、T正常正常。5反弹反弹(breakthrough):达到了初始应答达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性或一度转阴后又转为阳性，可有可有或无或无ALT升高升高。有时也指有时也指ALT和和AST复常后复常后，在未更改治疗的情况下在未更改治疗的情况下再度升高再度升高 但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的ALT和和AST升高升高。6复发复发(relapse):达到了治疗结束时应答达到了治疗结束时应答，但停药后但停药后HBV DNA重新升高重新升高或阳转或阳转，有时亦指有时亦指ALT和和AST在停药后的再
15、度升高在停药后的再度升高 但应排除由其他因素引起的但应排除由其他因素引起的ALT和和AST升高升高。抗病毒治疗应答 （三三）联合应答联合应答(combined response)1完全应答完全应答(complete response,CR):HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后治疗后ALT恢复恢复正常正常，HBV DNA 检测不出检测不出(PCR法法)和和HBeAg血血清学转换；清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后治疗后ALT恢复恢复正常正常，HBV DNA检测不出检测不出(PCR法法)。2部分应答部分应答(partial response
16、,PR):介于完全介于完全应答与无应答之间应答与无应答之间。如如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患阳性慢性乙型肝炎患者者，治疗后治疗后ALT恢复正常恢复正常，HBV DNA 105 拷贝拷贝/ml，但但无无HBeAg血清学转换血清学转换。3无应答无应答(non-response,NR):未达到以上应答未达到以上应答者者。目前国内外公认有效抗病毒药物 干扰素类 普通干扰素a 聚乙二醇干扰素a 核苷（酸）类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 抗病毒治疗的推荐意见 谁应该接受治疗？谁应该接受治疗？何时开始治疗？何时开始治疗？用何药治疗？用何药治疗？治疗多长时间？治疗多长时间？慢性慢性HBV携带者和非活动性携带者和非活动性HBsAg携带者携带者 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者 代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 肝移植患者肝移植患者 其他特殊情况的处理其他特殊情况的处理 对慢性对慢性HBV