1、 慢性支气管炎慢性支气管炎 天津市第五中心医院呼吸科天津市第五中心医院呼吸科 定义及流行病学定义及流行病学 慢性支气管炎（慢性支气管炎（chronic bronchitischronic bronchitis，简称慢支），简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。它是一种严重危害人民健康的肺原性心
2、脏病。它是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人多见。据我国常见病，尤以老年人多见。据我国19731973年全国年全国部分普查资料统计，患病率约为部分普查资料统计，患病率约为3.82%3.82%。随年。随年龄增长而增加，龄增长而增加，5050岁以上者可高达岁以上者可高达1515左右。左右。19921992年国内普查的部分统计资料，患病率为年国内普查的部分统计资料，患病率为3.2%3.2%。病因和发病机制病因和发病机制 病因尚未完全清楚，一般将病因分为外因和病因尚未完全清楚，一般将病因分为外因和内因两个方面。内因两个方面。一、外因一、外因 （一）吸烟（一）吸烟 （二）感染因素（二）感染因素 （
3、三）理化因素（三）理化因素 （四）气候（四）气候 （五）过敏因素（五）过敏因素 二、内因二、内因 （一）呼吸道局部防御及免疫功能减低（一）呼吸道局部防御及免疫功能减低 （二）植物神经功能失调（二）植物神经功能失调 病理病理 早期，上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮早期，上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；病程细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；病程较久而病情又较重者，炎症由支气管壁向周围组织较久而病情又较重者，炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；病变发展至扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；病变发展至晚期，粘膜有萎缩性改
4、变，气管周围纤维组织增生，晚期，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。电镜观察可见而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。电镜观察可见型肺泡上皮细胞肿胀变厚，型肺泡上皮细胞肿胀变厚，型肺泡上皮细胞增型肺泡上皮细胞增产生；毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓产生；毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性形成和管腔纤维化、闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性增生。这
5、些变化在并发肺气肿和肺心病者尤为显著。增生。这些变化在并发肺气肿和肺心病者尤为显著。病理生理病理生理 在早期，一般反映大气道功能的检查如第在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气量（一秒用力呼气量（FEV1FEV1）、最大通气量、）、最大通气量、最大呼气中段流量多为正常。但有些病人最大呼气中段流量多为正常。但有些病人小气道功能（小于小气道功能（小于2mm2mm直径的气道）已发生直径的气道）已发生异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增异常。随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能检查可有不同程度异常。加，常规通气功能检查可有不同程度异常。临床表现临床表现 一、症状一、症状 （一）咳嗽
6、（一）咳嗽 （二）咳痰（二）咳痰 （三）喘息或气急（三）喘息或气急 二、体征二、体征 早期可无任何异常体征。急性发作期可有早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。啰音的多寡或部位咳嗽后可减少或消失。啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征肺气肿体征 三、临床分型、分期三、临床分型、分期 慢性支气管炎目前仍按下列分型和分期：慢性支气管炎目前仍按下列分型和分期：（一）分型（一）分型
7、可分为单纯型和喘息型两型。可分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。（二）分期（二）分期 按病情进展可分为三期：按病情进展可分为三期：1.1.急性发作期急性发作期 指在一周内出现脓性或粘液脓性指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。显加剧。2.2.
8、慢性迁延期指有不同程度的“咳”、“痰”、慢性迁延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。“喘”症状迁延一个月以上者。3.3.临床缓解期经治疗或临床缓解，症状基本消临床缓解期经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上失或偶有轻微咳嗽少量痰液，保持两个月以上者。者。实验室和其他检查实验室和其他检查 一、一、X X线检查线检查 早期可无异常。病变反复发作，引起支气管早期可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状
9、或条索状、斑点状阴影，以下肺野呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。较明显。二、呼吸功能检查二、呼吸功能检查 早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速容积曲线在速容积曲线在7575和和5050肺容量时，流量明肺容量时，流量明显降低，它比第一秒用力呼气容积更为敏感；显降低，它比第一秒用力呼气容积更为敏感；闭合容积可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时，闭合容积可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（70
10、70），最大通气量减少（预计值的），最大通气量减少（预计值的8080）；）；流速容量曲线减低更为明显。流速容量曲线减低更为明显。三、血液检查三、血液检查 慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见白慢支急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸粒细胞可境多。缓解期多无变化。酸粒细胞可境多。缓解期多无变化。四、痰液检查四、痰液检查 涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、涂片或培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大甲型链球菌及奈瑟球菌等。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞，喘息量中性粒细胞，已破坏的杯
11、状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸粒细胞。型者常见较多的嗜酸粒细胞。诊断诊断 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如而有明确的客观检查依据（如X X线、呼吸功线、呼吸功能等）亦可诊断。能等）亦可诊断。治疗治疗 一、急性发作期的治疗一、急性发作期的治
12、疗 （一）控制感染（一）控制感染 视感染的主要致病菌和严视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素生素。常用的有青霉素G G、红霉素、氨基甙、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。（二）祛痰、镇咳二）祛痰、镇咳 对急性发作期患者在抗对急性发作期患者在抗感染治疗的同
13、时，应用祛痰、镇咳药物，感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁等。中成药止咳也有一定溴已新、维静宁等。中成药止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。道。应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。导致病情恶化。（三
14、）解痉、平喘（三）解痉、平喘 常选用氨茶碱、特布他林常选用氨茶碱、特布他林（terbutalineterbutaline）等口服或用沙丁胺醇）等口服或用沙丁胺醇(salbutamolsalbutamol)等吸入剂。若气道舒张剂使等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松泼尼松202040mg/d40mg/d。（四）气雾疗法（四）气雾疗法 气雾湿化吸入或气雾湿化吸入或加入氨溴加入氨溴索索，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。二、缓解期治疗二、缓解期治疗 加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，气功加强锻炼，增
15、强体质，提高免疫功能，气功亦有一定效果，加强个人卫生，避免各种亦有一定效果，加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。耐寒锻炼能预防诱发因素的接触和吸入。耐寒锻炼能预防感冒。感冒。护理措施护理措施 一、常规护理一、常规护理 1 1、环境：保持室内空气新鲜，流通，安静，、环境：保持室内空气新鲜，流通，安静，舒适，温湿度适宜。舒适，温湿度适宜。2 2、休息：急性发作期应卧床休息，取半卧、休息：急性发作期应卧床休息，取半卧位。位。3 3、给氧：持续低流量吸氧。、给氧：持续低流量吸氧。4 4、饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。易消化饮食。5 5、建立静
16、脉通路。、建立静脉通路。二、专科护理二、专科护理 1 1、解除气道阻塞，改善肺泡通气：及时清除痰液，、解除气道阻塞，改善肺泡通气：及时清除痰液，神志清醒患者应鼓励咳嗽，痰稠不易咯出时，给予神志清醒患者应鼓励咳嗽，痰稠不易咯出时，给予雾化吸入或雾化泵药物喷入，减少局部瘀血水肿，雾化吸入或雾化泵药物喷入，减少局部瘀血水肿，以利痰液排出。危重体弱患者，定时更换体位，叩以利痰液排出。危重体弱患者，定时更换体位，叩击背部，使痰易于咯出，餐前应给予胸部叩击或胸击背部，使痰易于咯出，餐前应给予胸部叩击或胸壁震荡。方法：患者取侧卧位，护士两手手指并拢，壁震荡。方法：患者取侧卧位，护士两手手指并拢，手背隆起，指关节微屈，自肺底由下向上，由外向手背隆起，指关节微屈，自肺底由下向上，由外向内叩拍胸壁，震动气管，边拍边鼓励患者咳嗽，以内叩拍胸壁，震动气管，边拍边鼓励患者咳嗽，以促进痰液的排出，每侧肺叶叩击促进痰液的排出，每侧肺叶叩击3 35 5分钟。对神志分钟。对神志不清者，可进行机械吸痰，需注意无菌操作，抽吸不清者，可进行机械吸痰，需注意无菌操作，抽吸压力要适当，动作轻柔，每次抽吸时间不超过压力要适当，动作