1、慢性胃炎共识意见 主讲人：段素社 全国第二届慢性胃炎共识会议于全国第二届慢性胃炎共识会议于2006年年9月月1416日在上海召开，全国消化病学专家以日在上海召开，全国消化病学专家以及分别来自美国和芬兰的国际著名学者教授及分别来自美国和芬兰的国际著名学者教授对共识意见草案进行了反复讨论和修改，通对共识意见草案进行了反复讨论和修改，通过了过了中国慢性胃炎共识意见中国慢性胃炎共识意见 一、病理组织学一、病理组织学 二、内镜部分二、内镜部分 三、三、Hp感染与慢性胃炎感染与慢性胃炎 四、诊断与治疗四、诊断与治疗 五、慢性胃炎的转归、萎缩性胃炎的随访与癌变预防五、慢性胃炎的转归、萎缩性胃炎的随访与癌变预
2、防 六、结论六、结论 内内 容容 分分 类类 病病 理理 组组 织织 学学 萎萎 缩缩 的的 定定 义义：胃黏膜萎缩是指胃黏膜萎缩是指胃固有腺体减少胃固有腺体减少。化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门 化生腺体替代；化生腺体替代；非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维非化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维 组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润 引起固有腺体数量减少。引起固有腺体数量减少。只要慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即只要慢性胃炎病理活检示固有腺体萎缩，即 可诊断为萎缩性胃炎。可诊断为萎缩性胃炎。临床医师根据病理检查结果
3、并结合内镜所临床医师根据病理检查结果并结合内镜所 见，最后作出萎缩范围和程度的判断。见，最后作出萎缩范围和程度的判断。大肠型肠化的胃癌发生危险性增高。大肠型肠化的胃癌发生危险性增高。肠化分布范围越广，发生胃癌的危险肠化分布范围越广，发生胃癌的危险性越高。性越高。异型增生是重要的胃癌癌前病变异型增生是重要的胃癌癌前病变，分，分为轻度和重度二级。为轻度和重度二级。我国慢性胃炎的病理诊断标准我国慢性胃炎的病理诊断标准 内内 镜镜 与与 慢慢 性性 胃胃 炎炎 随着电子胃镜技术的出现，慢性胃炎的内镜诊断率有了很大提高。但萎缩性胃炎的诊断仍主要依靠病理检查，即有胃固有腺体减少才能确诊。内镜下肉眼观察与病
4、理检查诊断萎缩的符合率为38%78%。内镜下将慢性胃炎分为内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）非萎缩性（浅表性）胃炎胃炎和和萎缩性胃炎萎缩性胃炎两大基本类型，如同时存两大基本类型，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或在平坦糜烂、隆起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或胆汁反流等征象，则诊断为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。非非 萎萎 缩缩 性性 胃胃 炎炎 内镜下可见红斑（点状、片状和条状）、黏膜粗糙内镜下可见红斑（点状、片状和条状）、黏膜粗糙不平、出血点不平、出血点(斑斑)、黏膜水肿、渗出等基本表现。、黏膜水肿、渗
5、出等基本表现。胃黏膜高度水肿，反光增强，伴胃黏膜高度水肿，反光增强，伴有充血。有充血。胃体部黏膜充血水肿，可见比较胃体部黏膜充血水肿，可见比较密集的圆形充血性红斑，伴有病密集的圆形充血性红斑，伴有病理分泌物渗出。理分泌物渗出。萎萎 缩缩 性性 胃胃 炎炎 内镜下萎缩性胃炎有两种类型：内镜下萎缩性胃炎有两种类型：单纯萎缩性胃炎单纯萎缩性胃炎 萎缩性胃炎伴增生。萎缩性胃炎伴增生。单单 纯纯 萎萎 缩缩 性性 胃胃 炎炎 主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞主要表现为黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，血管显露。变平甚至消失，血管显露。萎萎 缩缩 性性 胃胃 炎炎 伴伴 增增 生生 主要表现
6、为黏膜呈颗粒或结节状。主要表现为黏膜呈颗粒或结节状。根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。为主。根据病变情况和需要，建议取根据病变情况和需要，建议取25块活检组块活检组织。内镜医师应向病理科提供取材部位、内织。内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜检查结果和简要病史等资料。镜检查结果和简要病史等资料。特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病特殊类型胃炎的内镜诊断必须结合病因和病理。理。Hp 感感 染染 与与 慢慢 性性 胃胃 炎炎 （电镜下的（电镜下的Hp）澳大利亚学者澳大利亚学
7、者Barry Marshall和和Robin Warren因因1983年成年成功培养出功培养出Hp并发现其与消化性溃疡和慢性活动性胃炎的发并发现其与消化性溃疡和慢性活动性胃炎的发病相关而获得病相关而获得2005年度诺贝尔生理学或医学奖。年度诺贝尔生理学或医学奖。研究表明研究表明8095的慢性活动性胃炎患者的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有胃黏膜中有Hp感染，感染，520的的Hp阴性率阴性率反映了慢性胃炎病因的多样性；根除反映了慢性胃炎病因的多样性；根除Hp可使可使胃黏膜炎症消退，一般中性粒细胞消退较快，胃黏膜炎症消退，一般中性粒细胞消退较快，淋巴细胞、浆细胞消退需较长时间。淋巴细胞、浆细胞消退需较
8、长时间。志愿者和动物模型已证实志愿者和动物模型已证实Hp感染可引起胃炎。感染可引起胃炎。胃黏膜活动性炎症的存在高度提示胃黏膜活动性炎症的存在高度提示Hp感染。感染。长期长期Hp感染所致的炎症免疫反应可使部分患感染所致的炎症免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化。者发生胃黏膜萎缩和肠化。86岁女性患者长期恶心岁女性患者长期恶心和腹部不适。内窥镜检和腹部不适。内窥镜检查显示胃窦炎伴苍白的查显示胃窦炎伴苍白的病灶，活检证实是肠上病灶，活检证实是肠上皮化生。皮化生。根除根除Hp可使部分患者的消化不良症状得到长可使部分患者的消化不良症状得到长期改善。期改善。研究表明，治疗前胃黏膜炎症和活动性程度研究表
9、明，治疗前胃黏膜炎症和活动性程度高者根除高者根除Hp后症状改善更显著。后症状改善更显著。根除根除Hp可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发可防止胃黏膜萎缩和肠化的进一步发展展。诊诊 断断 与与 治治 疗疗 多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，多数慢性胃炎患者无任何症状，即使有症状也缺乏特异性，且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以确诊慢性胃炎。且缺乏特异性体征，因此根据症状和体征难以确诊慢性胃炎。其确诊主要依赖其确诊主要依赖内镜检查内镜检查和和胃黏膜活检组织学检查胃黏膜活检组织学检查，后者的，后者的诊断价值更大诊断价值更大 慢性胃炎的诊断应力求明确病因。应常规检测慢性胃炎的诊断应力
10、求明确病因。应常规检测Hp。萎缩性。萎缩性胃体炎患者建议检测血清胃泌素、维生素胃体炎患者建议检测血清胃泌素、维生素B12和相关自身抗和相关自身抗体体(抗壁细胞抗体和抗内因子抗体抗壁细胞抗体和抗内因子抗体)等。等。慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学，包括炎症、萎缩和肠化等。学，包括炎症、萎缩和肠化等。治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。根除同。根除Hp可消除或改善胃黏膜炎症，防止萎缩、可消除或改善胃黏膜炎症，防
11、止萎缩、肠化进一步发展；萎缩性胃炎，特别是严重的萎缩肠化进一步发展；萎缩性胃炎，特别是严重的萎缩性胃炎或伴有异型增生者，应注意预防其恶变。性胃炎或伴有异型增生者，应注意预防其恶变。Hp阳性慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂或有消阳性慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状者建议根除化不良症状者建议根除Hp。根除根除Hp可改善胃黏膜组织学，对预防消化性可改善胃黏膜组织学，对预防消化性溃疡和胃癌等有重要意义，对改善或消除消溃疡和胃癌等有重要意义，对改善或消除消化不良症状具有费用化不良症状具有费用疗效比优势。疗效比优势。根根 除除 Hp 的的 推推 荐荐 方方 案案 奥美拉唑奥美拉唑 20mg 日日2次次
12、 克拉霉素克拉霉素 500mg 日日2次次 阿莫西林阿莫西林 1000mg 日日2次次 或甲硝唑或甲硝唑 400mg 日日2次次 连用连用7d 欧洲欧洲Hp研究小组共识研究小组共识 三联疗法三联疗法14d疗程比疗程比7d更有效。更有效。PPI、克拉霉素、甲硝唑组合略优于、克拉霉素、甲硝唑组合略优于PPI、克、克拉霉素、阿莫西林组合。拉霉素、阿莫西林组合。二线治疗在一线的基础上加用铋制剂，疗程二线治疗在一线的基础上加用铋制剂，疗程14d。注意抗菌素的耐药性注意抗菌素的耐药性 对对 症症 治治 疗疗 上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可应用促动上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者可应用促动力药。力药
13、。胃黏膜损害和胃黏膜损害和(或或)症状明显者应用胃黏膜保护剂。症状明显者应用胃黏膜保护剂。伴胆汁反流者则可应用促动力药和伴胆汁反流者则可应用促动力药和(或或)有结合胆酸有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。作用的胃黏膜保护剂。有胃黏膜糜烂和有胃黏膜糜烂和(或或)以反酸、上腹痛等症状为主者以反酸、上腹痛等症状为主者可根据病情或症状严重程度选择抗酸剂可根据病情或症状严重程度选择抗酸剂 中中 药药 治治 疗疗 可拓可拓 宽宽 慢慢 性性 胃胃 炎炎 的的 治治 疗疗 途途 径径 九味饮：用于萎缩性胃炎。九味饮：用于萎缩性胃炎。运胃合剂：用于慢性胃炎、胃运动运胃合剂：用于慢性胃炎、胃运动 功能功能不良等。功能
14、功能不良等。胃新胶囊：用于胃炎、非溃疡性消化胃新胶囊：用于胃炎、非溃疡性消化不良等。不良等。慢慢 性性 胃胃 炎炎 的的 转转 归、萎归、萎 缩缩 性性 胃胃 炎炎 的的 随随 访访 与与 癌癌 变变 预预 防防 慢慢 性性 胃胃 炎炎 的的 转转 归归 部分部分Hp相关性胃炎相关性胃炎(20)可发生消化性可发生消化性溃疡、以胃窦炎症为主者易发生十二指肠溃疡、以胃窦炎症为主者易发生十二指肠溃疡。多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分非溃疡。多灶萎缩者易发生胃溃疡。部分非萎缩性胃炎可发展萎缩性胃炎可发展 为萎缩性胃炎。为萎缩性胃炎。Hp相关性胃炎的相关性胃炎的发展和结局受发展和结局受Hp感染、环境和宿感染
15、、环境和宿主等因素影响。主等因素影响。萎缩性胃炎每年的癌变率约为萎缩性胃炎每年的癌变率约为0.51。为了既。为了既减少胃癌的发生，又方便患者，并符合医药经济学减少胃癌的发生，又方便患者，并符合医药经济学的要求，不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎患者的要求，不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎患者可每可每12年行内镜和病理随访一次；活检有中年行内镜和病理随访一次；活检有中/重度重度萎缩或伴有肠化的萎缩性胃炎患者每萎缩或伴有肠化的萎缩性胃炎患者每1年随访一次；年随访一次；活检组织伴有轻度异型增生并且取材部位不在癌旁活检组织伴有轻度异型增生并且取材部位不在癌旁或明显局部病灶者，根据内镜检查和临床情况缩短或
16、明显局部病灶者，根据内镜检查和临床情况缩短至每至每6个月左右随访一次；重度异型增生患者需立个月左右随访一次；重度异型增生患者需立即复查胃镜和病理，必要时行手术治疗或内镜下局即复查胃镜和病理，必要时行手术治疗或内镜下局部治疗。部治疗。Hp有促进萎缩性胃炎发展为胃癌的作用。根有促进萎缩性胃炎发展为胃癌的作用。根除除Hp可明显减缓癌前病变的进展，并有可能可明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生的危险。减少胃癌发生的危险。左图；左图；46岁男性患者既往无肠胃道症岁男性患者既往无肠胃道症状，表现为上腹痛五天，最初考虑缺状，表现为上腹痛五天，最初考虑缺铁性贫血和便中带血，内窥镜检查证铁性贫血和便中带血，内窥镜检查证实该病变位于胃小弯，皱襞水肿伴中实该病变位于胃小弯，皱襞水肿伴中心溃疡，但是活检证明是一个分化不心溃疡，但是活检证明是一个分化不良的印戒细胞型腺癌。良的印戒细胞型腺癌。除除Hp感染因素外，其他环境因素，如水土中含过多感染因素外，其他环境因素，如水土中含过多硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、饮酒过度、缺硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、饮酒过度、缺乏新鲜蔬菜、水果及其所含的必要营养素、经