1、以慢病管理为龙头以慢病管理为龙头 做好家庭医生签约服务做好家庭医生签约服务 落实分级诊疗落实分级诊疗 顾顾 湲湲 首都医科大学教授首都医科大学教授 中华医学会全科医学分会顾问中华医学会全科医学分会顾问 顾湲家庭医生咨询工作室创始人顾湲家庭医生咨询工作室创始人 一、当前慢病压力及管理问题一、当前慢病压力及管理问题 在中国：人口老龄化！经济社会生活变化在中国：人口老龄化！经济社会生活变化！疾病谱变化！慢病来袭！疾病谱变化！慢病来袭 高致死率：每年以心血管疾病和糖尿病为首的慢高致死率：每年以心血管疾病和糖尿病为首的慢性病，致死人数占据了所有死亡人数的性病，致死人数占据了所有死亡人数的85%85%高负
2、担：在我国疾病负担中所占比例超过高负担：在我国疾病负担中所占比例超过70%70%。当前我国已进入慢性病的高负担期当前我国已进入慢性病的高负担期 患病人数多患病人数多 医疗成本高医疗成本高 患病时间长患病时间长 服务需求大服务需求大 足以压垮一个大国足以压垮一个大国 慢病真的要井喷慢病真的要井喷/海啸了？海啸了？慢病越来越多慢病越来越多：X亿亿人人 医院越来越大：床位医院越来越大：床位X千千X万张万张 医生越来越忙：春运车站医生越来越忙：春运车站 病人越来越烦：医患矛盾尖锐化病人越来越烦：医患矛盾尖锐化 合并症合并症/并发症越来越普遍：心脑血管并发症越来越普遍：心脑血管/肾肾/痛风痛风/足足/痴
3、呆痴呆/哮喘哮喘/COPD 医保难以承担了！医保难以承担了！局面失控！局面失控！WHY?-坐等病人坐等病人 -重治轻防重治轻防 -只医疗不管理只医疗不管理 -非人性非个性化非人性非个性化 -支持系统不配套支持系统不配套 传统专科诊疗模式传统专科诊疗模式的局限和终结的局限和终结 病人系统管理病人系统管理 看病看病 管人管人 案例：一位心血管专家的抱怨案例：一位心血管专家的抱怨 患者：大夫，我的血压总是控制不好，咋办啊？患者：大夫，我的血压总是控制不好，咋办啊？医生：我给你开的药你坚持吃了吗？医生：我给你开的药你坚持吃了吗？患者：工作太忙，有时候吃，有时候就会忘记吃。患者：工作太忙，有时候吃，有时
4、候就会忘记吃。大夫：降压药物必须坚持长期服药，不能吃吃停停，不坚持服药大夫：降压药物必须坚持长期服药，不能吃吃停停，不坚持服药血压怎能控制好？血压怎能控制好？患者：这个患者：这个实在太忙实在太忙很容易忘记吃药很容易忘记吃药 医生：你的体重还没有减下来啊？肚子还是这么大！减轻体重是医生：你的体重还没有减下来啊？肚子还是这么大！减轻体重是降低血压最有效也是最重要的措施！降低血压最有效也是最重要的措施！患者：减不下来啊患者：减不下来啊 医生：你吃饭控制吗？每天运动吗？医生：你吃饭控制吗？每天运动吗？患者：吃少了饿。工作太忙，哪儿有时间运动啊患者：吃少了饿。工作太忙，哪儿有时间运动啊 医生：近来喝酒多
5、吗？总是大量喝酒很难控制血压。医生：近来喝酒多吗？总是大量喝酒很难控制血压。患者：为了工作，不可能不去应酬，不可能不喝酒，喝酒的时候不患者：为了工作，不可能不去应酬，不可能不喝酒，喝酒的时候不可能少喝啊可能少喝啊 医生：你的意思是喝酒应酬比身体更重要？医生：你的意思是喝酒应酬比身体更重要？患者：患者：医生：上次我告诉你少吃盐，不要吃得太咸，你做的怎么样？医生：上次我告诉你少吃盐，不要吃得太咸，你做的怎么样？患者：这一点更难，我从小吃饭就口重，寡淡无味的饭菜实在没法患者：这一点更难，我从小吃饭就口重，寡淡无味的饭菜实在没法吃，生活总要有点质量吧？连吃饭都不香，还有啥意思？吃，生活总要有点质量吧？
6、连吃饭都不香，还有啥意思？医生：这医生：这 这一段睡眠如何？还经常熬夜吗？这一段睡眠如何？还经常熬夜吗？患者：有时候晚上打打牌，睡得比较少。白天忙工作，晚上总要放患者：有时候晚上打打牌，睡得比较少。白天忙工作，晚上总要放松一下吧？松一下吧？医生：医生：医生感到十分沮丧医生感到十分沮丧 患者：您能不能给我开一点好药？根治我的高血压。患者：您能不能给我开一点好药？根治我的高血压。医生：上次我给你开的药就是最好的。现在没人能够医生：上次我给你开的药就是最好的。现在没人能够根治高血压，全世界也没有人能够根治。根治高血压，全世界也没有人能够根治。患者：那咋办？患者：那咋办？医生：我也没有更好的办法了医生
7、：我也没有更好的办法了（遇到这种情况，医生真的无能为力（遇到这种情况，医生真的无能为力!）问题在哪里？问题在哪里？医患为什么谈不拢？医患为什么谈不拢？医生给出的道理：是否正确？医生给出的道理：是否正确？沟通：是否做到了“以人为本”？沟通：是否做到了“以人为本”？你替他想了么？你替他想了么？-交流时间足够吗？交流时间足够吗？-告知内容对头吗？告知内容对头吗？-改变行为理由充分吗？改变行为理由充分吗？-方式：灌输还是启发？方式：灌输还是启发？能解决他的能解决他的问题吗？问题吗？医：治疗医：治疗健康？健康？患：工作患：工作生存？生存？专科医生管理慢性病专科医生管理慢性病 的模式与缺陷的模式与缺陷 疾
8、病疾病为为中心中心 医生医生为为中心中心 碎片碎片化化诊疗诊疗 处理不处理不管理管理 成本成本-效果效果-效益差效益差 专科医生对于慢性病的角色：专科医生对于慢性病的角色：技术后盾，抢救者，顾问医师技术后盾，抢救者，顾问医师 全科全科医生医生？全科医生与慢性病全科医生与慢性病 对对于慢性病于慢性病 主要是由大医院的专科医生诊治吗？主要是由大医院的专科医生诊治吗？基层医生只能“遵上级医嘱”抄方发药、换基层医生只能“遵上级医嘱”抄方发药、换注射治疗单吗注射治疗单吗？除除了方便性，基层医生还能提供什么？了方便性，基层医生还能提供什么？（可有可无？）（可有可无？）二、全科二、全科/家庭医生：慢病的克星
9、家庭医生：慢病的克星 当时听了这句话，你有什么感觉？当时听了这句话，你有什么感觉？兴奋？激动？欣慰？兴奋？激动？欣慰？怀疑？希望渺茫？怀疑？希望渺茫？冷漠？无所谓？冷漠？无所谓？“很多群众有了自己的家庭医生”“很多群众有了自己的家庭医生”习近平习近平20172017新年贺词新年贺词 百感交集百感交集 我的感觉：医改已到悬崖边我的感觉：医改已到悬崖边不大改不行了不大改不行了 全科全科/家庭家庭医生医生被赋予特殊使命被赋予特殊使命 受命于危难之际受命于危难之际 个体健康管理个体健康管理的第一责任人的第一责任人 签签约人群约人群/全体国民全体国民健康的健康的照护照护者者 慢病管理指南与“健康中国慢病
10、管理指南与“健康中国2030”的一线执行官（的一线执行官（CEO）医保医保/分级诊疗的基础与守门人分级诊疗的基础与守门人 疑难重疑难重症救治症救治 常见病症诊疗常见病症诊疗 疾病预防疾病预防 健康促进健康促进 基层医疗：基层医疗：-基础基础 -门户门户 大医院：大医院：-技术技术 后盾后盾 分级诊疗：强基层，分级诊疗：强基层，让倒三角回归正三角让倒三角回归正三角 解决“看病难解决“看病难/贵”问题贵”问题 全科全科/家庭医生的优势家庭医生的优势 慢病多发慢病多发/易患易患/长期：必须以社区为主战场长期：必须以社区为主战场 以家庭为单位、以社区为基础对国民进行针对性的疾病诊疗与健康以家庭为单位、
11、以社区为基础对国民进行针对性的疾病诊疗与健康维护，是效果最好、效益最高的卫生服务与慢病管控形式；也是各维护，是效果最好、效益最高的卫生服务与慢病管控形式；也是各类医疗与健康保险可持续发展的基础条件类医疗与健康保险可持续发展的基础条件 不可缺少不可缺少百姓没有他们，无健康！百姓没有他们，无健康！不可替代不可替代体系没有他们，要垮台！体系没有他们，要垮台！结论：慢病是全科结论：慢病是全科/家庭医生的金饭碗家庭医生的金饭碗 这一天终于来了！这一天终于来了！抓住机遇，迎接挑战！抓住机遇，迎接挑战！家庭医生不是家庭医生不是 -（误区）（误区）专属于家庭专属于家庭 上门医生上门医生 六位一体医生（公卫六位
12、一体医生（公卫+基本医疗）基本医疗）初级医生（初级医生（primary care dr.primary care dr.是是主诊医生主诊医生）全科全科/家庭医生是什么家庭医生是什么 1818-9 9世纪：世纪：General PractitionerGeneral Practitioner（GP,GP,英国）英国）2020世纪：世纪：Family Physician Family Physician （FP,FP,北美）北美）2020-2121世纪：世纪：Family Doctor Family Doctor （FD,FD,世界）世界）全科全科/家庭医师，家庭医师，全科全科/家庭医学家庭医学（
13、临床二级学科）（临床二级学科）特点：特点：立足基层立足基层/衔接医院，不分科解决常见问题；衔接医院，不分科解决常见问题；预防预防-医疗医疗-康复一体化，整合多种技术；康复一体化，整合多种技术；注重人文呵护，服务经济有效注重人文呵护，服务经济有效 三、慢病管控的新任务与新模式三、慢病管控的新任务与新模式 （一）新任务（主动（一）新任务（主动/系统系统/长期管理）长期管理）主动：预防为主（一二三级预防）主动：预防为主（一二三级预防）系统：新医学模式（生物心理社会环境）系统：新医学模式（生物心理社会环境）长期：全生命周期健康管理长期：全生命周期健康管理 医疗、护理、教育、康复医疗、护理、教育、康复
14、体检、风险评估、监测、干预体检、风险评估、监测、干预 社区健康促进社区健康促进（营造）（营造）三、慢病管控的新任务与新模式三、慢病管控的新任务与新模式（二）新模式（二）新模式 人人/健康为中心健康为中心 市场导向市场导向 签约服务签约服务 PCMH（patient-centered medical home)患者为中心的医疗之家（患者为中心的医疗之家（USUS）“立足于家庭和社区，可及立足于家庭和社区，可及,连续连续,全面全面,协同协同的医疗保健服务的医疗保健服务”-强调病人体验强调病人体验（时（时/地地/内容方式）内容方式）-适宜岗位与适宜人力适宜岗位与适宜人力（right）-服务标准化服务
15、标准化（流程（流程/预案）预案）-硬件精心设计硬件精心设计（客户为中心）（客户为中心）-开发利用新技术开发利用新技术（+IT+IT）-交流沟通交流沟通（主动（主动/互动）互动）全科全科/家庭医生管理慢病的核心家庭医生管理慢病的核心 有效的患者教育和伙伴关系培育有效的患者教育和伙伴关系培育 1）让患者充分了解：让患者充分了解：-慢病的病因慢病的病因/进程进程/危害危害 -慢慢病及合并症征兆的识别病及合并症征兆的识别 -慢慢病及合并症的有效管控手段病及合并症的有效管控手段 知情同意！FD签约高血压患者知情同意内容（签约高血压患者知情同意内容（US）病人情况的性质病人情况的性质 （如：高血压（如：高
16、血压，X级，危险程度级，危险程度）建议疗法的描述建议疗法的描述 （如：特定的药物）（如：特定的药物）建议疗法的益处建议疗法的益处 （如：血压的控制导致（如：血压的控制导致风风险降低）险降低）建议疗法的风险建议疗法的风险 （如：该药物的副作用）（如：该药物的副作用）替代方法替代方法 （如：其它药物、饮食控制与锻炼，或不干预）（如：其它药物、饮食控制与锻炼，或不干预）建议疗法的花费建议疗法的花费（能否报销，比例）（能否报销，比例）合作管理目标合作管理目标（远期（远期/近期；双方职责）近期；双方职责）确认明白确认明白/双方签字双方签字/各执一份各执一份/合作执行合作执行 契约：阶段性/长期目标管理 全科全科/家庭医生管理慢病的核心家庭医生管理慢病的核心 有效的患者教育和伙伴关系培育有效的患者教育和伙伴关系培育 2 2）激发自我管理动力：激发自我管理动力：-角度：个人角度：个人/家庭家庭/事业事业 -激励层次：生存激励层次：生存 安全安全 社交与爱社交与爱 尊重尊重 自我实现自我实现 因病而异 因时而异 因地而异 因人而异 中年中年全家的支柱：病不起！死不起！全家的支柱：病不起！死不起！患者就