1、个案查房个案查房 目的：目的：评价各项护理措施是否到位及实施后评价各项护理措施是否到位及实施后的效果的效果 提高护理质量提高护理质量 基本情况基本情况 患者张顺，男，患者张顺，男，6 60 0岁，诊断慢阻肺急性加重因反复咳嗽、咳痰，岁，诊断慢阻肺急性加重因反复咳嗽、咳痰，喘息喘息2020年，加重八天于年，加重八天于4 4月月9 9号入院。现病史号入院。现病史:患者于患者于2020年前起突发右年前起突发右侧胸痛伴每逢受凉后或季节更换即出现咳嗽咳痰气喘无痰中带血，侧胸痛伴每逢受凉后或季节更换即出现咳嗽咳痰气喘无痰中带血，起初未注意。以后上述症状反复发作，每年持续起初未注意。以后上述症状反复发作，每
2、年持续2 2-3 3个月，曾多次在个月，曾多次在当地医院按慢性支气管炎抗感染治疗，具体用药不详，症状可缓解。当地医院按慢性支气管炎抗感染治疗，具体用药不详，症状可缓解。八天前因受凉后出现咳嗽咳痰，起初为白粘痰，伴喘息，活动后明八天前因受凉后出现咳嗽咳痰，起初为白粘痰，伴喘息，活动后明显。在社区卫生院接受头孢类药物治疗三天，仍咳嗽，咳少许黄脓显。在社区卫生院接受头孢类药物治疗三天，仍咳嗽，咳少许黄脓痰，活动后感气喘，到我院摄片示“慢性支气管炎伴两下肺感染、痰，活动后感气喘，到我院摄片示“慢性支气管炎伴两下肺感染、肺气肿”为进一步诊治来我院就诊。肺气肿”为进一步诊治来我院就诊。入院情况入院情况 4
3、-10血气分析（未吸氧）：Po259mmHgPco237mmHgSpo291%型呼衰 4-11行左侧胸腔闭式引流术，置入7cm水封瓶见大量气体溢出，水柱波动10-20cm 4-12水柱无波动 4-13水柱无波动，无气体溢出，夹管观察，于下周一复查胸片，考虑拔管。既往史：慢性支气管炎既往史：慢性支气管炎2020年，冠心病史年，冠心病史4 4年，年，一直服用拜阿司匹林一直服用拜阿司匹林0.1qn 0.1qn 保心丸保心丸2 2颗颗tidtid治疗。治疗。体格检查：体格检查：T36.8T36.8P74P74次次/分分R18R18次次/分分BP124/74mmgSPo294%BP124/74mmgSP
4、o294%患者桶状胸，患者桶状胸，两侧胸廓饱两侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，无皮下握雪感，两侧语颤减满，呼吸运动减弱，无皮下握雪感，两侧语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊两下肺可闻及少许细湿弱，叩诊呈过清音，听诊两下肺可闻及少许细湿罗音。实验室检查：胸片慢性支气管炎伴两下肺罗音。实验室检查：胸片慢性支气管炎伴两下肺感染、肺气肿、左下气胸肺组织压缩约感染、肺气肿、左下气胸肺组织压缩约20%20%心电心电图右束支完全传导阻滞图右束支完全传导阻滞 阳性指标阳性指标 红细胞3.73x10 12/L 4-5.5 中性粒细胞71.4%50-70 前白蛋白183 mg/L 250-400 脂蛋白0.522 g/L 0
5、-0.3 护理诊断护理诊断 清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多，痰液粘稠有关 气体交换受损：与肺部疾病有关 疼痛（胸痛）：与气体刺激胸膜或胸腔置疼痛（胸痛）：与气体刺激胸膜或胸腔置管有关；管有关；有感染的危险：与胸腔气道相通及胸腔置有感染的危险：与胸腔气道相通及胸腔置管有关；管有关；知识缺乏：缺乏预防气胸复发的知识。知识缺乏：缺乏预防气胸复发的知识。、护理目标护理目标 痰液减少，易于咳出 病人呼吸状态得到改善，无胸闷气急 疼痛减轻或消失 未被感染 了解预防复发的相关知识 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 指导患者有效咳嗽咳痰的方法，有痰液要及时咳出。遵医嘱给予化痰的药物，使痰液易于咳出 多饮水，禁
6、止抽烟 气体交换受损气体交换受损 嘱病人绝对卧床休息，半坐位，保持嘱病人绝对卧床休息，半坐位，保持大便通畅，不要剧烈咳嗽。大便通畅，不要剧烈咳嗽。教会病人缩唇呼吸（吸呼比教会病人缩唇呼吸（吸呼比1:21:2），腹），腹式呼吸，可避免小气道塌陷，控制呼气式呼吸，可避免小气道塌陷，控制呼气 低流量吸氧低流量吸氧 协助医师做好胸腔闭式引流术，并做好协助医师做好胸腔闭式引流术，并做好解释工作，减少焦虑。解释工作，减少焦虑。病情观察，观察有无胸闷，气急。病情观察，观察有无胸闷，气急。做好胸腔闭式引流的护理做好胸腔闭式引流的护理 疼痛（胸痛）关心体贴病人，采取相应的措施减轻或关心体贴病人，采取相应的措施减
7、轻或 控制疼痛：分散注意力；深呼吸；咳控制疼痛：分散注意力；深呼吸；咳 嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤 口，体位改变时固定好引流管，避免刺口，体位改变时固定好引流管，避免刺 激引起疼痛；按医嘱给以止痛剂；激引起疼痛；按医嘱给以止痛剂；避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧 多饮水，多吃含纤维素高的食物，保持大便通多饮水，多吃含纤维素高的食物，保持大便通畅。畅。有感染的危险 行胸腔穿刺术，伤口换药严格遵守无菌操作原则 水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部，水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部，以免液体或气体逆流入胸腔，造成感
8、染以免液体或气体逆流入胸腔，造成感染 遵医嘱用药，预防感染遵医嘱用药，预防感染 知识缺乏 积极治疗原发病；积极治疗原发病；避免各种诱因防止气胸复发；避免各种诱因防止气胸复发；一旦出现胸闷、突发性胸痛或气急则一旦出现胸闷、突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能应及时就医。提示气胸复发的可能应及时就医。胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理 胸腔引流管胸腔引流管 水封瓶水封瓶 引流接管引流接管 （一）引流的目的：（一）引流的目的：排除胸膜腔内排除胸膜腔内积液、积气积液、积气 恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀置，促使术侧肺迅速膨胀 发现胸
9、膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等 （二）引流的适应症：（二）引流的适应症：需持续引流的气胸需持续引流的气胸、血胸血胸、脓胸脓胸，或或胸腔手术后胸腔手术后。（三）引流管的位置（三）引流管的位置 排出气体排出气体患侧锁骨中线外侧第患侧锁骨中线外侧第2 2肋间肋间 引流液体引流液体患侧患侧6 68 8肋骨腋中线或腋后线肋骨腋中线或腋后线 引流脓液引流脓液脓腔最低点脓腔最低点 （四）护理原则（四）护理原则 引流通畅引流通畅 密封密封 防感染防感染 （五）护理要点（五）护理要点 (1)(1)引流管应准确安装，保证不漏气。引流管应准确安装，保证不漏气。水封瓶的水封瓶的
10、长管必须插入液面以下长管必须插入液面以下3 3-4cm4cm并保持直立位。并保持直立位。胸壁伤口应用油纱布覆盖严密。水封瓶应置胸壁伤口应用油纱布覆盖严密。水封瓶应置于病人胸部插管水平下于病人胸部插管水平下60cm60cm处。处。(2)(2)维持引流管通畅：维持引流管通畅：血压平稳后应取血压平稳后应取半坐卧位半坐卧位，以利引流及呼吸。，以利引流及呼吸。鼓励病人咳嗽及深呼吸。鼓励病人咳嗽及深呼吸。防止防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱引流管折叠、扭曲、受压和滑脱。定时定时挤捏引流管挤捏引流管，以免管腔被血块或脓块堵塞。，以免管腔被血块或脓块堵塞。水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部，以免液体或水封瓶不
11、可倒置或倾斜，不可高于胸部，以免液体或气体再逆流入胸腔。气体再逆流入胸腔。搬运病人或更换水封瓶时，应用搬运病人或更换水封瓶时，应用双钳夹闭胸腔引流管双钳夹闭胸腔引流管，再予以搬运病人或更换水封瓶。再予以搬运病人或更换水封瓶。若水封瓶不慎打破，应立即夹闭胸腔引流管，更换水若水封瓶不慎打破，应立即夹闭胸腔引流管，更换水封瓶。并鼓励病人咳嗽及深呼吸封瓶。并鼓励病人咳嗽及深呼吸 (3)(3)密切观察玻璃管水柱波动情况：密切观察玻璃管水柱波动情况：玻璃管水柱随呼吸上下波动约玻璃管水柱随呼吸上下波动约4 46cm6cm，表示引，表示引流管通畅。流管通畅。若玻璃管水柱随呼吸若玻璃管水柱随呼吸无波动无波动时，
12、可能是引流管时，可能是引流管被堵塞，或是肺复张良好。被堵塞，或是肺复张良好。防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱。防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱。(4)(4)观察并记录引流液的量和性状。观察并记录引流液的量和性状。引流血胸或胸部手术后若持续引流出血性引流血胸或胸部手术后若持续引流出血性液体液体每小时超过每小时超过200ml200ml，说明胸腔内有，说明胸腔内有活动活动性出血性出血。应及时告知医生，并协助医生使。应及时告知医生，并协助医生使用止血药物、输血或做好术前准备拟行手用止血药物、输血或做好术前准备拟行手术止血。术止血。(5)(5)每日更换每日更换1 1次水封瓶内的液体。次水封瓶内的液体。(6)(6)拔管拔管 指征：指征：在插管在插管48487272小时后，引流量明显减少且小时后，引流量明显减少且颜色变淡。颜色变淡。2424小时的引流量小时的引流量50ml50ml，脓液，脓液10ml10ml或无明或无明显气泡溢出。显气泡溢出。X X线胸片示肺膨胀良好。线胸片示肺膨胀良好。谢谢谢谢