1、慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 孙永昌孙永昌 北京同仁医院呼吸与危重症医学科北京同仁医院呼吸与危重症医学科 Acute exacerbation of COPD COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增多，喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现 急性加重的概念急性加重的概念
2、急性加重的概念急性加重的概念 急性加重影响急性加重影响COPD患者的生活质量和预后患者的生活质量和预后 因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%，其长期预后很差。在需要机械通气的患者，其长期预后很差。在需要机械通气的患者，1年的病死率年的病死率 达到达到40%；而且在因；而且在因COPD加重住院以后的加重住院以后的3年内，全因病年内，全因病 死率更高（达死率更高（达49%）高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICU之前的之前的 生活质量，是因急性加重住院生活质量，是因急性加重住院COPD患
3、者病死率的重要危险患者病死率的重要危险因素因素 COPD急性发作危害严重急性发作危害严重 AECOPD 诸多危害 AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素 COPD患者平均每年1-3次急性加重 住院率高，约1/3患者需住院治疗 病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率约为23-36%1 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 2 急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价 3 院外治疗院外治疗 4 住院治疗住院治疗 COPD急性加重的处理急性加重的处理
4、 中国中国COPD指南指南 引起引起COPD加重的最常见原因是气管加重的最常见原因是气管-支气管感染，支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用 肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓 栓塞症等可引起酷似栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别急性发作的症状，需要仔细鉴别 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 The most common cause of an exacerbatio
5、n are infection of the tracheobronchial tree and air pollution,but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified.确定急性加重的原因确定急性加重的原因 GOLD COPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 螺旋螺旋CT、血管造影和血浆、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断二聚体检测在诊断COPD 加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注 扫描在此诊断价值不大扫描在此诊断价值不大 低血压
6、或高流量吸氧后低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至不能升至60 mm Hg以上以上 可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺 栓塞，则应同时处理栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞和肺栓塞 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 肺栓塞与肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在急性加重可以非常难以鉴别，特别是在 晚期晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变改变 和胸片表现，两者容易混淆。和胸片表现，两者容易混淆。COPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 GOLD
7、 2009GOLD 2009年年 更新更新补充：在严重需要住院的急性加重患补充：在严重需要住院的急性加重患 者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率 中度中度-高度的患者高度的患者 肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPDCOPD患者患者 由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危 险性高。但在险性高。但在COPDCOPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。Rizkallah等进行了一项
8、系统回顾和等进行了一项系统回顾和metameta分析，以确定在需要分析，以确定在需要 住院和不需要住院的住院和不需要住院的COPDCOPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患加重患者中，文献报道的肺栓塞患 病率。作者检索的文献只包括利用病率。作者检索的文献只包括利用CTCT扫描或肺动脉造影诊断扫描或肺动脉造影诊断 肺栓塞的横断面或前瞻性研究。肺栓塞的横断面或前瞻性研究。Chest 2009;135;786-793 COPD患者合并肺栓塞背景资料患者合并肺栓塞背景资料 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 研究结果研究结果 检出文献检出文献24072407篇，篇，
9、5 5篇符合入选标准（样本量篇符合入选标准（样本量550550例患者）例患者）总体上肺栓塞的患病率为总体上肺栓塞的患病率为19.9%(95%CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者为患病率在住院患者为24.7%（95%CI 17.9%-31.4%,p=0.001）高于急诊非住院患者（高于急诊非住院患者（3.3%）就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异 研究结论研究结论 4 4例因急性加重需要住院的例因急性加重需要住院的COPDCOPD患者中有患者中有1 1人可能会有肺人可能会有肺 栓塞。因栓塞。因COPDCOPD加重病情较重需要住院
10、的患者，应该考虑加重病情较重需要住院的患者，应该考虑 到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者 COPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 背景资料背景资料 Chest 2009;135;786-793 AECOPD患者患者 D-二聚体二聚体500 g/L 和（或）和（或）DVT（+）D-二聚体二聚体 CTPA 和（或）和（或）同位素肺通气同位素肺通气/灌注扫描灌注扫描 PTE（-）PTE（+）查体、血常规、血气分析查体、血常规、血气分析 双侧上、下肢静脉双侧上、下肢静脉B超超 2006.62010.2 住院患者住院患者 卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李
11、莉,孙永昌孙永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素症的危险因素.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115 北京同仁医院北京同仁医院 AECOPD合并肺栓塞临床分析合并肺栓塞临床分析 表表1 低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料 项目项目 低氧血症组低氧血症组（n=84）非低氧血症组非低氧血症组（n=198）男男/女女（例例）67/17 153/45 年龄年龄（岁岁）7310 759 白细胞白细胞（109/L）10.21.1*0.80.73 D-二聚体
12、二聚体（g/L）792.9103.1*485.287.7 FEV1%pred（%）567*6311 PaO2（kPa）7.11.3*8.91.5 合并其他疾病合并其他疾病 高血压高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 27（32%）21（25%）23（27%）73（37%）51（26%）52（27%）临床特征临床特征 胸痛胸痛 咯血咯血 下肢疼痛下肢疼痛 21（25%）5（6%）5（6%）*51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚体二聚体500 g/L 52（62%）*97（49%）表表2 低氧血症组和非低氧血症组患者低氧血症组和非低氧血症组患者VTE发生情况发生情况 例例（%）项目项目 低氧
13、血症组低氧血症组（n=84）非低氧血症组非低氧血症组（n=198）DVT 16（19.1%）*1（0.5%）PTE 3（3.6%）*0（0%）VTE发生率发生率 16（19.1%）*1（0.5%）两组两组VTE总发生率总发生率 17/282（6%）多元回归分析，多元回归分析，PaO260 mm Hg与与VTE明显相关明显相关（r=0.83，P=0.028）卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌孙永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素症的危险因素.中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115 10%-
14、30%的明显为的明显为COPD急性加重的患者对治疗无反应。急性加重的患者对治疗无反应。在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似AECOPD 的疾病，包括肺炎、的疾病，包括肺炎、CHF、气胸、胸腔积液、肺栓塞、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心律失常心律失常 其他疾病的鉴别其他疾病的鉴别 血清血清BNP（brain-type natriuretic peptide)与其他临床与其他临床 资料一起，可发现继发于资料一起，可发现继发于CHF的急性呼吸困难，可将其的急性呼吸困难，可将其 与与COPD加重鉴别开来加重鉴别开来 GOLD 确定急性加重的原因确定急性加重的原因
15、 COPDCOPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或或)黏度改变以及黏度改变以及 发热等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏发热等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏 抑郁和精神紊乱等症状。抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和当患者出现运动耐力下降、发热和(或或)胸部影像异常胸部影像异常 时可能为时可能为COPDCOPD加重的征兆。加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染 急性加重的诊断
16、和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价 与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气 检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断COPD加加 重的严重程度甚为重要重的严重程度甚为重要 本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极 为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要 对于严重对于严重COPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。一旦出现需及时送医院救治。急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价 急性加重的诊断和严重性评价急性加重的诊断和严重性评价 动脉血气分析动脉血气分析 静息状态下在海平面呼吸空气条件下，静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和和(或或)SaO290，提示呼吸衰竭；，提示呼吸衰竭；如如PaO2 70 mmHg，pH7.30 提示病情危重，需进行严密监护或入住提示病情危重，需进