1、2023/2/26 1 房室旁路超常传导房室旁路超常传导 浙江大学医学院附属第二医院心内科 吴 祥 2023/2/26 2 超常传导超常传导(supernormal conduction)系系指心脏细胞受抑制时出现的一过性反常指心脏细胞受抑制时出现的一过性反常传导改善现象。传导改善现象。该现象可发生在心脏传导系统的任何部该现象可发生在心脏传导系统的任何部位，但临床上以束支及房室交界处多见位，但临床上以束支及房室交界处多见，罕见发生在肯氏束内。，罕见发生在肯氏束内。2023/2/26 3 房室旁路超常传导典型病例房室旁路超常传导典型病例 患者女性，患者女性，33岁，因反复心悸胸闷岁，因反复心悸胸
2、闷17年，活动年，活动后气急后气急1年入院。年入院。1月前曾昏厥一次。家族中无月前曾昏厥一次。家族中无类似病史。类似病史。查体：查体：T 36.2，P 60次次/min，R 20次次/min，BP 95/75mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。神。神志清，无紫绀，心率志清，无紫绀，心率60次次/min，律不齐，心界，律不齐，心界向左扩大，未闻及病理性杂音，肺清，腹软，向左扩大，未闻及病理性杂音，肺清，腹软，肝脾未触及，下肢轻度浮肿。肝脾未触及，下肢轻度浮肿。2023/2/26 4 图图1 12导联心电图示：窦性心律，完全性房室传导阻滞，完全性导联心电图示：窦性心律，完全性房室传导阻滞，
3、完全性A 型预激综合征，偶见室性早搏。型预激综合征，偶见室性早搏。2023/2/26 5 图图2 动态心电图记录：窦性心动过缓伴不齐，三度房室传导阻滞，动态心电图记录：窦性心动过缓伴不齐，三度房室传导阻滞，预激综合征。预激综合征。A行有一房性早搏，行有一房性早搏，B行有一室性早搏。行有一室性早搏。A B 2023/2/26 6 图图3 动态心电图记录。动态心电图记录。A：窦性心动过缓，室性逸搏（：窦性心动过缓，室性逸搏（VE）。）。B：窦性心动过缓，室性逸搏（窦性心动过缓，室性逸搏（VE），室性融合波（），室性融合波（F）。）。A B VE VE F VE VE F 2023/2/26 7 图
4、图4 动态心电图记录。动态心电图记录。A：窦性心动过缓，窦性停搏，室性早搏，：窦性心动过缓，窦性停搏，室性早搏，室性逸搏。室性逸搏。B：短串室速，室性融合波。：短串室速，室性融合波。A B 2023/2/26 8 CM II 图图5 模拟模拟II导联示：房室通道高度阻滞（仅导联示：房室通道高度阻滞（仅4次下传），旁路次下传），旁路 2:13:2下传，偶见房性反复搏动。下传，偶见房性反复搏动。2023/2/26 9 图图6 模拟模拟II导联示：窦性心律，房室通道高度阻滞，旁路导联示：窦性心律，房室通道高度阻滞，旁路2:1阻滞。阻滞。CM II 2023/2/26 10 CM II 图图7 模拟模
5、拟II导联示：窦性心律，房室通道高度阻滞，交界性逸搏导联示：窦性心律，房室通道高度阻滞，交界性逸搏 及逸搏心律，旁路几乎阻滞（仅及逸搏心律，旁路几乎阻滞（仅2次下传），旁路前向超常传导。次下传），旁路前向超常传导。2023/2/26 11 本例心电图诊断本例心电图诊断 窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦性窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦性反复搏动。反复搏动。A型完全性预激，旁路前向传导二度型完全性预激，旁路前向传导二度高度阻滞，高度阻滞，偶见旁路逆向传导及前向超常传导。偶见旁路逆向传导及前向超常传导。二度二度高度高度三度房室传导阻滞。三度房室传导阻滞。室性早搏、室性逸搏、短串室速
6、、室性融合波。室性早搏、室性逸搏、短串室速、室性融合波。房室交界性逸搏及逸搏心律。房室交界性逸搏及逸搏心律。不典型室内传导阻滞。不典型室内传导阻滞。2023/2/26 12 房室旁路超常传导机理房室旁路超常传导机理 2023/2/26 13 房室旁路电生理特征房室旁路电生理特征 房室旁路与正常房室结组织的电生理特房室旁路与正常房室结组织的电生理特性不同，而与普通心肌类似，属于快反性不同，而与普通心肌类似，属于快反应纤维，传导速度快且固定，通常表现应纤维，传导速度快且固定，通常表现为“全或无”传导形式，快速的心房冲为“全或无”传导形式，快速的心房冲动要么传导，而无传导延缓，要么突然动要么传导，而
7、无传导延缓，要么突然阻断，在心房率较快时则可出现阻断，在心房率较快时则可出现2:1传导传导阻滞，却不会出现频率依赖性传导速度阻滞，却不会出现频率依赖性传导速度递减特征，故如出现二度递减特征，故如出现二度型房室传导型房室传导关系，可排除房室旁路的存在。关系，可排除房室旁路的存在。2023/2/26 14 短不应期旁路短不应期旁路 大部分房室旁路不应期较短（约大部分房室旁路不应期较短（约350ms），），且可随前一心动周期的缩短而缩短，即心率越且可随前一心动周期的缩短而缩短，即心率越快旁路不应期越短，但缺乏心室保护作用。因快旁路不应期越短，但缺乏心室保护作用。因此，当心房率过快时旁路能允许全部或大
8、部分此，当心房率过快时旁路能允许全部或大部分激动传入心室，可引起危险的快速心室率，尤激动传入心室，可引起危险的快速心室率，尤其是在预激伴发房颤时，房室旁路前传有效不其是在预激伴发房颤时，房室旁路前传有效不应期应期270ms，称为超短不应期旁路，容易产，称为超短不应期旁路，容易产生快心室率反应，甚至可恶化为心室颤动而危生快心室率反应，甚至可恶化为心室颤动而危及生命。及生命。2023/2/26 15 短不应期旁路的临床意义短不应期旁路的临床意义 短不应期旁路的电生理特征为不应期短短不应期旁路的电生理特征为不应期短、传导速度快、无递减性传导表现，它、传导速度快、无递减性传导表现，它是预激综合征并发折
9、返性反复性心动过是预激综合征并发折返性反复性心动过速及房颤时，发生快速心室反应的电生速及房颤时，发生快速心室反应的电生理学基础。理学基础。2023/2/26 16 长不应期旁路的概念长不应期旁路的概念 Rosenbaum等发现，有些具有房室旁路等发现，有些具有房室旁路的患者仅在心率较慢时才出现预激的心的患者仅在心率较慢时才出现预激的心电图表现，而在心率加快时预激波消失电图表现，而在心率加快时预激波消失。电生理研究发现，此种房室旁路具有。电生理研究发现，此种房室旁路具有相当长的不应期，其顺传的不应期可长相当长的不应期，其顺传的不应期可长达达600-1000ms，甚至更长，因此作者提，甚至更长，因
10、此作者提出长不应期房室旁路的概念。出长不应期房室旁路的概念。2023/2/26 17 长不应期旁路的电生理特征长不应期旁路的电生理特征 长不应期旁路的电生理特征为不应期长长不应期旁路的电生理特征为不应期长、传导速度慢、且有类似房室结组织的、传导速度慢、且有类似房室结组织的频率依赖性及递减性传导特点，可呈现频率依赖性及递减性传导特点，可呈现快频率依赖性快频率依赖性3相阻滞和慢频率依赖性相阻滞和慢频率依赖性4相阻滞。递减性传导仅表现在单向传导相阻滞。递减性传导仅表现在单向传导如前向传导或逆向传导，很少呈双向性如前向传导或逆向传导，很少呈双向性递减性传导。递减性传导。2023/2/26 18 长不应期旁路的临床意义长不应期旁路的临床意义 长不应期旁路的这些特征可解释间歇性长不应期旁路的这些特征可解释间歇性预激和隐匿性预激。现已证实，旁路也预激和隐匿性预激。现已证实，旁路也具有自律性功能，可形成各种自律性异具有自律性功能，可形成各种自律性异位激动，如起源于旁路的早搏、并行心位激动，如起源于旁路的早搏、并行心律及逸搏或逸搏心律。律及逸搏或逸搏心律。理论上理论上，凡可发生传导阻滞的部位均有凡可发生传导阻滞的部位均有发生超常传导的可能发生超常传导的可能，故推测房室旁路故推测房室旁路超常传导可能由肯氏束慢旁路形成超常传导可能由肯氏束慢旁路形成。2023/2/26 19