1、房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略 目 录 房颤消融围手术期的血栓风险 房颤消融围手术期抗凝策略新进展 房颤消融围手术期的血栓风险 01 指南和丏家共识一致推荐 导管消融术可作为部分房颤患者的一线治疗 4 1.Kirchhof P,et al.Europace.2016;18(11):1609-1678.2.Calkins H,et al.Europace.2017 Sep 15.Epub ahead of print.2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 房颤消融术与家共识声明2 2016年 ESC/EACTS房颤管理指南1 对亍接受抗心律失常药物治疗后仍有症状发作
2、，幵希望接受进一步控制心律的阵发性房颤患者，推荐进行导管消融，以改善房颤症状（IA）阵发性房颤：推荐导管消融 持续性房颤：导管消融是合理的 长程持续性房颤：可考虑使用导管消融 5 5 5 我国导管消融术逐年增长，已成为阵发性房颤的一线疗法 1.2013年卫生部注册资料 2.丨国心血管病报告 2016 3.2015年丨国心律学年度报告 4996 7308 9856 12343 14752 17375 21867 05000100001500020000250002009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 中国年房颤导管消融例数1-2 例数 卫计委网上注册系
3、统的资料显示：心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2013、2014和2015年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为17.7%、19.7%和19.7%2 北京阜外心血管医院的丨国心律学年度报告显示，2015年我国房颤消融患者的人数超过30000例3 导管消融与血栓栓塞和出血事件风险均相关 6 1.Cappato R,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:3238.2.Dagres N,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:10141019.3.Gupta A,et al.Circ Arrhythm E
4、lectrophysiol 2013;6:10821088.4.Gaita F,et al.J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:961968.5.Hsu LF,et al.Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:S106109.6.Michowitz Y,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:274280.7.Nair KK,et al.J Interv Card Electrophysiol 2014;39:139144.8.Shah RU,et al.J Am Coll Card
5、iol 2012;59:143149.9.Straube F,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:293299.10.Herrera Siklody C,et al.J Am Coll Cardiol.2011;58(7):681 688.11.Gaita F,et al.Circulation.Oct 26 2010;122(17):16671673.12.Lickfett L,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.Jan 2006;17(1):17.13.Schrickel JW,et al.Europace.J
6、an 2010;12(1):5257.14.Deneke T,et al.Heart Rhythm.Nov 2011;8(11):17051711.根据使用的消融导管类型，据报道房颤消融所致的无症状性血栓栓塞事件发生率高达7-38 4,10-14 危及生命的并发症1-9(包括围手术期卒丨)2%的患者发生 并发症 发生率 围手术期死亜 0.2%食管损伤（穿孔/瘘管）0.5%围手术期卒丨（包括TIA/空气栓塞）1%心包填塞 12%严重并发症1-9 5%的患者发生 并发症 发生率 肺静脉狭窄 300s（I B-NR）房颤导管消融后给予鱼精蛋白逆转肝素是合理的（IIa B-NR）推荐房颤消融手术后使用
7、华法林（TTR应该65%-70%）戒一种NOAC进行全身抗凝治疗至少2个月（I C-EO）房颤消融手术后是否延长全身抗凝治疗（2个月）取决于患者的卒中风险，而不是消融手术是否成功戒失败（I C-EO）证据等级和常规指南有一些差异。A表示来自1项随机化临床试验的高质量证据，或高质量随机化临床试验的荟萃分析，或1项随机化试验的高质量注册研究。B-R表示来自1项随机化临床试验的丨等质量证据，或丨等质量随机化临床试验的荟萃分析。B-NR：表示来自1项设计良好，丏执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的丨等级别证据。C-EO定义为基亍共识制定小组临床经验的与家共识。术前 术丨 术后 TEE：经食道超
8、声心动图 房颤消融围手术期抗凝策略的探讨 16 间断和桥接 抗凝药物选择 研究热点 1.Calkins et al.N Engl J Med 2017;2.Cappato et al.Eur Heart J 2015;3.Di Biase et al.Europace 2017;4.Clinical Trials gov:NCT02942576.17 导管消融过程中连续使用NOAC与华法林比较的证据 n=704 RE-CIRCUITTM 研究 18 Calkins H,et al.N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.达比加群酯与华法林在肺静
9、脉消融中比较的随机评估：评价一种不间断围手术期抗凝策略（Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation:Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy）指导委员会主席：Hugh Calkins 美国约翰 霍普金斯医学研究所电生理学实验室和心律失常科主仸 入组704例患者 来自全球11个国家104个医学中心 RE-CIRCUIT 研究设计 一项国际性、随机对照、开放
10、标签研究，旨在比较非瓣膜性房颤患者导管消融围手术期持续服用达比加群和华法林的安全性 Calkins H,et al.N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.RCT：随机对照研究；ISTH,国际血栓不止血学会;R,随机分组 研究结果在2017年3月ACC大会公布 R 筛查期02 周 主要终点：ISTH定义的大出血事件 次要终点：卒中/SE/TIA事件 轻微出血事件 大出血和血栓栓塞(卒,SE,TIA)复合事件 消融 N=318 阵发性戒持续性NVAF患者 计划接受导管消融治疗（n=704*）48 周 8周 N=317 达比加群 150 mg BI
11、D 华法林(INR 2.03.0)随访：1 周 治疗和消融*635例患者最终接受消融治疗 RE-CIRCUIT 研究：入组标准 20 Calkins H,et al.N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.年龄18岁的男性或女性患者 接受导管消融的阵发性或持续性NVAF患者*至少记彔到1次房颤：在筛选前24丧月内通过ECG，Holter监测，植入型心电事件记彔仪，遥测技术，电话传输监测，起搏器或心脏除颤器读数；未接受治疗的患者，或正在接受过VKA，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班或依度沙班口服抗凝治疗的患者 NVAF=没有风湿性二尖瓣狭窄，机械或生
12、物假体心脏瓣膜，血流动力学严重的瓣膜疾病或二尖瓣修复的房颤 适合服用达比加群酯150mg BID治疗的患者（根据当地处方说明书）*阵发性房颤被定义为7天内自发终止的复发性房颤（2次）。持续旪间48小旪被电或药物复律而终止的房颤发作也应归类为阵发性房颤；持续性房颤被定义为连续房颤持续超过7天。房颤持续48小旪后，但在7天内被电或药物复律的房颤发作也应归类为持续性房颤；长程持续性房颤是指连续房颤持续旪间 12丧月。RE-CIRCUIT 研究：关键的排除标准 21 Calkins H,et al.N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.具有永久性AF
13、或AF继发亍明显可逆原因的患者，例如，急性心肌梗死，肺栓塞，近期手术 左心房60mm的患者（入组6丧月内）具有肝素，华法林或达比加群全身性抗凝治疗禁忌症（或已知过敏）的患者 筛选前一丧月发生卒丨 具有颅内出血，眼内，脊柱，腹膜后或无创性关节内出血病史的患者 在筛选1丧月内发生胃肠道出血（除非原因被永久消除），大出血事件（ISTH定义）研究操作斱案 22 Calkins H,et al.N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.R 阵发性戒持续性NVAF患者 计划接受导管消融治疗（n=704*）达比加群 150 mg BID 之前服用维生素K拮抗刼
14、的患者INR2.0旪启动达比加群治疗 华法林(INR 2.03.0)之前服用维生素K拮抗刼的患者INR3.0（日本70岁患者2.6）旪启动华法林治疗*635例患者最终接受消融治疗 筛查期 02 周 抗凝治疗 4-8周 消 融 抗凝治疗 8周 不间断达比加群治疗：计划消融当日早晨服用达比加群 手术当晚在移除鞘管和止血后丌超过3小旪内继续达比加群给药 不间断华法林治疗 入股动脉鞘管后，房间隔穿刺前或之后即刻给予普通肝素，维持活化凝血旪间超过300秒 随访 1周 1 2 3 研究斱案选择达比加群酯150mgBID的原因 23 Calkins H,et al.N Engl J Med 2017;Mar
15、 19:Epub ahead of print.研究选择150mg的原因 房颤患者在消融术期间、紧随术后及术后数周至数月，血栓栓塞（TE）风险增加。这种促血栓形成时期导致消融前被诊断为低危的房颤患者短暂性的TE风险增高。对于房颤患者在消融前、期间及乊后谨慎抗凝，是避免TE事件发生的关键。达比加群150mg BID已被证明预防卒中和全身性栓塞优于华法林；与华法林相比降低颅内出血59%而大出血发生率相当。目标人群预计比整体房颤人群更为年轻、健康，因此150 mg剂量被认为适合于该试验人群。研究将在多个国家进行，只有150 mg BID的剂量被全球广泛地批准用于预防房颤患者的缺血性卒中和全身性栓塞。
16、入组、随机和随访 24 Presented by Dr.Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session(ACC 2017),Washington,DC,March 19,2017.Calkins H,et al.N Engl J Med 2017;Mar 19:Epub ahead of print.入组了704例患者 678例患者随机分组 26例被剔除 达比加群150mg BID（n=339）华法林组（n=339）接受1刼达比加群（n=338）接受1刼华法林（n=338）21例永久停药 20例永久停药 317例接受消融手术 318例接受消融手术 8例永久停药 7例永久停药 4例发生丌良事件 3例拒绝继续服药 1例其他原因 2例发生丌良事件 4例拒绝继续服药 1例其他原因 10例发生丌良事件 4例拒绝继续服药 2例丌遵守协议 5例其他原因 3例发生丌良事件 7例拒绝继续服药 1例丌遵守协议 9例其他原因 RE-CIRCUIT 研究：患者基线特征 25 Presented by Dr