1、房颤房颤 教学查房教学查房 心内科：心内科：*查房内容查房内容 心房颤动 1234床病人 教学目标教学目标 掌握房颤的临床症状、查体及心电图识别 掌握房颤的药物治疗：控制心室率、抗凝、复律 熟悉房颤的治疗新进展 重点掌握抗凝治疗 教学过程教学过程 汇报病例 床旁查体 依托病例进行讨论 小结 注意事项注意事项 手卫生 保护病人隐私 1、该患者病例特点、该患者病例特点 老年女性，头晕4天。伴视物旋转，无肢体活动障碍，无言语不清，无黑蒙晕厥，无气促。有“高血压病”病史数20年，最高血压超过180/110mmHg。1年前房颤病史1次，服用胺碘酮后停药。3个月前小脑梗死病史。体格检查：Bp125/71m
2、mHg，P98次/分，R20次/分，神清，呼吸平稳，口唇无绀，颈软，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、额外心音；双下肢无浮肿；四肢肌力正常，病理征未引出。2 2、该患者的诊断、该患者的诊断 脑动脉供血不足 高血压病3级很高危 心律失常：阵发性房颤 颈动脉硬化 脑梗死后遗症 3 3、诊断依据、诊断依据 老年女性，头晕4天。无肢体活动障碍，无言语不清，无黑蒙晕厥。有“高血压病”病史数20年，最高血压超过180/110mmHg。1年前房颤病史1次，服用胺碘酮后停药。3个月前小脑梗死病史。体格检查：Bp12
3、5/71mmHg，神清，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，两肺未闻及干湿性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、额外心音；双下肢无浮肿；四肢肌力正常，病理征未引出。辅助检查：头CT：左侧小脑、左侧基底节区、两侧侧脑室旁多发低密度灶，建议MRI检查。老年性脑改变 病情变化（病情变化（9.12）患者心电监护提示快速型心率 4、如何进一步处理？、如何进一步处理？控制心室率 抗凝治疗 复律 房颤分类房颤分类 阵发性 持续性 长程持续性 永久性 5 5、房颤病因鉴别要点、房颤病因鉴别要点 冠心病 高血压病 心脏瓣膜病 心肌病 甲亢 特发性房颤 6 6、应做那些辅
4、助检查？、应做那些辅助检查？急诊电解质+心酶谱、急诊肌钙蛋白+肌红蛋白、凝血系统五项、血常规+CRP 急诊BNP T3T4TSHFT3FT4+生化全套 头CT 成人心脏 颈动脉彩超 动态心电图 心超、颈动脉血管彩超心超、颈动脉血管彩超 目的：减轻症状、提高运动耐力、预防心动过速心肌病 不能预防栓塞 个体化目标：低于110bpm 药物：减慢房室结传导 受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米、地尔硫卓 该患者如何用药？栓塞 卒中、外周血管栓塞 心衰 互为因果 心肌缺血 加重 心动过速性心肌病 可逆性 该患者需要抗凝治疗吗？该患者需要抗凝治疗吗？8383岁岁 女性女性 高血压病高血压病 脑梗死病史脑梗死病史
5、颈动脉粥样硬化斑块颈动脉粥样硬化斑块 非瓣膜性房颤患者血栓栓塞危险分层（CHA2DS2-VASc）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1 1分）分）原发性高血压（原发性高血压（1 1分）分）年龄大于等于年龄大于等于7575岁（岁（2 2分）分）糖尿病（糖尿病（1 1分）分）脑卒中（脑卒中（2 2分）分）血管疾病（陈旧性心梗、外周血管病变血管疾病（陈旧性心梗、外周血管病变或动脉粥样硬化）或动脉粥样硬化）（1 1分）分）年龄年龄6565-7474岁（岁（1 1分）分）性别（女性）性别（女性）（1 1分）分）6分 该患者需要复律吗？如何复律？该患者需要复律吗？如何复律？自动转复自动转复 药物复律药物复律
6、 电复律治疗电复律治疗 导管消融治疗（技术成熟中心可首选）导管消融治疗（技术成熟中心可首选）该患者首先药物复律该患者首先药物复律 复律准备复律准备 华法林抗凝“前华法林抗凝“前3后后4”INR 华法林使用方法华法林使用方法 新型口服抗凝药物：达比加群、利伐沙班、阿哌新型口服抗凝药物：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等沙班等 常用复律药物常用复律药物 该患者暂时不合适该患者暂时不合适 2014年年ACC/AHA 房颤指南对于导管消融的推荐房颤指南对于导管消融的推荐 1.I类推荐类推荐 （1）对至少）对至少1种种I类或类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵
7、发性阵发性房颤，可以使房颤，可以使用导管消融（证据水平用导管消融（证据水平A）（2）行导管消融术前评估手术风险和临床转归（证据水平）行导管消融术前评估手术风险和临床转归（证据水平C）2.IIa类推荐类推荐 （1）对至少）对至少1种种I类或类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状持续性持续性房颤，可以使房颤，可以使用导管消融（证据水平用导管消融（证据水平A）（2）对于复发有症状阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融和临床转归之后，有限考虑）对于复发有症状阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融和临床转归之后，有限考虑导管消融（证据水平导管消融（证据水平B）3.IIb类
8、推荐类推荐 （1）对至少）对至少1种种I类或类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状长期持续性长期持续性房颤（大房颤（大于于12月），可以使用导管消融（证据水平月），可以使用导管消融（证据水平B）（2）对于有症状持续性房颤，经导管消融可能优于）对于有症状持续性房颤，经导管消融可能优于I类或类或III类抗心律失常药物（证据水类抗心律失常药物（证据水平平C）导管消融 测试测试 英文词汇学习英文词汇学习 查房小结查房小结 详询患者的症状，尤其是演变过程，询问病史需评价患者的心功能 体格检查仔细，观察有无房颤的并发症，如栓塞 常规心电图、动态心电图、心超、外周血管彩超检查进一步临床评估 所有房颤患者需CHA2DS2-VASc栓塞风险评分 房颤的治疗目标包括心律转复、抗凝治疗及心室率控制 阅读参考阅读参考 2016年欧洲房颤管理指南 心房颤动抗凝治疗中国专家共识（2016）思考题思考题 华法林过量如何处理？华法林过量如何处理？