1、房颤患者对出血风险评估 首都医科大学附属北京安贞医院 杜昕 华法林预防房颤脑卒中临床研究华法林预防房颤脑卒中临床研究 62%ESC 2011 CHADS2 2者者OAC服用率服用率 有房颤史，有房颤史，CHADS2 2OAC*P 0.005 vs.北美北美*中国卒中合并中国卒中合并AF抗栓治疗现状抗栓治疗现状 ChinaQUEST 研究研究 6262个中心个中心,4782,4782例卒中例卒中,10%,10%合并合并AF,AF,平均平均7272岁岁 OAC服用率服用率 未卒中未卒中8%卒中住院卒中住院11%出院出院3月月13%出院出院12月月10%Int J Stroke 2011;10:17
2、47 抗凝期间大出血年发生率抗凝期间大出血年发生率 大出血年发生率%平均1.2%/年 CHADS 2 计分的两面性计分的两面性 JAMA 2001:2864 Circulation 2007:2689 不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分 老年房颤患者应用华法林老年房颤患者应用华法林 13.1%4.7%严重出血多发生于严重出血多发生于服药的服药的90天内天内 缺血性卒中高危的缺血性卒中高危的患者华法林致严重患者华法林致严重出血的风险更高出血的风险更高 Circulation 2007:2689 亚裔应用华法林颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加 She
3、n.JACC,2007,309 房颤患者最关注什么？房颤患者最关注什么？出血风险评估出血风险评估 评估出血风险比较难评估出血风险比较难 很多因素增加出血风险很多因素增加出血风险 脑卒中的危险因素也是出血的危险因素脑卒中的危险因素也是出血的危险因素 出血的危险因素往往是暂时存在的出血的危险因素往往是暂时存在的 药物药物-药物间，药物药物间，药物-食物间相互作用食物间相互作用 手术或介入治疗相关手术或介入治疗相关 INR的值的值 出血的定义在不同研究中不相同出血的定义在不同研究中不相同 影响出血风险的因素影响出血风险的因素 抗凝治疗强度抗凝治疗强度 抗凝管理方式抗凝管理方式 常规管理、抗凝门诊和自
4、我监测常规管理、抗凝门诊和自我监测 患者特点患者特点 年龄年龄 基因型基因型 贫血贫血 合用药物或酒精合用药物或酒精 抗血小板药物、抗血小板药物、NSAIDsNSAIDs、影响抗凝强度药物、影响抗凝强度药物 既往卒中病史既往卒中病史 出血病史出血病史 合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）合并疾病（高血压、肝、肾功能不全）出血风险与抗凝治疗强度出血风险与抗凝治疗强度 华法林治疗期间颅内出血的发生率 影响出血风险的因素影响出血风险的因素 治疗时间治疗时间 第一个月3.0%第二个月-1年：0.8%/月 1年后：0.3%/月 大出血病史大出血病史 服用华法林期间再次大出血的发生率：1.3-7.2%Lip
5、 GY et al.Europace 2011;13:723-46 ATRIA出血评分出血评分 分析了分析了91869186例服用华法林的例服用华法林的患者资料患者资料 HEMORR2HAGES 低危：低危：0-1分分 中危：中危：2-3分分 高危：高危：4分分 HASHAS-BLEDBLED出血风险积分出血风险积分 字母字母 临床特点临床特点 计分计分 H 高血压高血压 1 A 肝肝、肾功能异常肾功能异常（各各1分分）1或或2 S 卒中卒中史史 1 B 出血出血史史 1 L INR值波动值波动 1 E 老年老年（如年龄如年龄65岁岁）1 D 吸毒吸毒或或酗酒酗酒（各各1分分）1或或2 最高值
6、最高值9分分 积分积分3分，提示出血高危分，提示出血高危，须警惕，并定期复查，须警惕，并定期复查 各种出血评分系统间的比较各种出血评分系统间的比较 卒中风险高患者抗凝治疗获益更大卒中风险高患者抗凝治疗获益更大 Circulation.2012;125:2298-2307 出血风险高患者抗凝治疗获益更大出血风险高患者抗凝治疗获益更大 Circulation.2012;125:2298-2307 抗凝治疗的净获益抗凝治疗的净获益 Circulation.2012;125:2298-2307 临床决策临床决策 脑卒中脑卒中30 30 天内死亡率为天内死亡率为24%24%大出血大出血30 30 天内死
7、亡率为天内死亡率为4%4%-主要因为出血后主要因为出血后停用抗凝药物导致的脑卒中引起停用抗凝药物导致的脑卒中引起 出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药出血危险评估并非用于决策是否应用抗凝药 HASHAS-BLED BLED 评分评分33分提示规律监测和随访，并分提示规律监测和随访，并不是停用或不用抗凝药物不是停用或不用抗凝药物 出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠出血危险评估的意义在于提醒医生考虑可能纠正的危险因素，如未控制的血压，波动大的正的危险因素，如未控制的血压，波动大的INRINR，同时合用阿司匹林，同时合用阿司匹林/NSAIDs/NSAIDs等药物等药物 如何理解临床研究中报告
8、的大出血如何理解临床研究中报告的大出血 大出血有临床显著意义的出血 定义中包括无症状的血红蛋白降低2-3g/dL、穿刺部位出血和鼻出血 胃肠道出血治疗的进步使大出血的后果显著减小 监测监测INR 每月监测一次：每月监测一次：TTR 50%TTR 50%每周监测一次：每周监测一次：TTR 85%TTR 85%1414项患者自我监测研究的荟萃分析：项患者自我监测研究的荟萃分析：显著降低显著降低TETE、死亡率和大出血、死亡率和大出血 提高提高TTRTTR Lancet 2006；367:404-11 阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用阿司匹林在房颤脑卒中预防中的作用 抗血小板药物使卒中率降低22%单
9、用阿司匹林的研究显示，卒中的发生率降低 19%(135)，死亡率降低14%(731)这一结果主要是SPAF-1引起的 阿司匹林325 mg/天，卒中率降低42%随着年龄增长，华法林的益处增加而阿司匹林的益处减少 阿司匹林不能降低75岁以上老年人卒中率 阿司匹林并不比华法林更安全阿司匹林并不比华法林更安全 大出血（包括颅内出血）的发生率并没有显著差别 年龄越大，华法林的优势越明显 大出血年发生率 脑卒中年发生率 80 80 Stroke.2009;40:1410-1416 华法林 阿司匹林 NOAC均减少颅内出血均减少颅内出血 JACC 2012;59:1413 谢谢！谢谢！和患者共同决策（和患
10、者共同决策（SDM）阿司匹林治疗 华法林治疗 Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation(the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study,BAFTA):a randomised controlled trial.Lancet 2007;370:493503.21.Rash A,Downes T,Portner R,YeoWW,Morgan N,Chan
11、ner KS.A randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in octogenarians with atrial fibrillation(WASPO).Age Ageing 2007;36:151156.22.Friberg L,Rosenqvist M,Lip GY.Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atria
12、l fibrillation:The Swedish Atrial Fibrillation cohort study.Eur Heart J 2012;33:15001510.23.Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen J,Lane DA,Ahlehoff O,Hansen ML,Raunso J,Tolstrup JS,Hansen PR,Gislason GH,Torp-Pedersen C.Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients with atrial fibrillation:a net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohort study.Thromb Haemost 2011;106:739749.人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。