1、手术切口分类及抗菌药物应用原则 南昌大学晏晨阳 手术切口的分类（I）既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)I类清洁切口 II类可能污染的切口 III类污染切口 手术切口的分类（II）列别列别 标准标准 I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 III类（
2、污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者 IV类（污秽感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 手术部位感染(SURGICAL SITEI INFECTION，SSI)的定义及诊断标准 SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。【SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。】SSI的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染 比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括
3、那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。以手术治疗为中心，包含手术前、手术中以及手术后的一段时间 手术部位感染的诊断标准 1切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌；(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染 缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的
4、感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染 3器官腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：(1)放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官腔隙的液体或组织培养有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿；(4)外
5、科医师诊断为器官腔隙感染。抗菌药物临床应用的原则抗菌药物临床应用的原则 20042004年年9 9月卫生部制订了月卫生部制订了抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用指导原则指导原则，其目的：，其目的：规范、科学用药，提高细菌性感染的抗菌治疗水平；规范、科学用药，提高细菌性感染的抗菌治疗水平；避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药避免用药混乱，减少和延缓细菌耐药 减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全；减少抗菌药物的毒副反应，保障患者用药安全；降低医药费用，节约医疗资源。降低医药费用，节约医疗资源。原则一原则一 严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征 细菌性感染者细菌性感染者 症
6、症状状 体征体征 血尿常规血尿常规 胸片胸片 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 原则二原则二 尽早查明感染病原，根据病原种类及尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 细菌药敏试验细菌药敏试验 经验治疗经验治疗 住院病人住院病人 门诊病人门诊病人 原则三原则三 按照药物的抗菌作用特点按照药物的抗菌作用特点 及其体内过程特点选择用药及其体内过程特点选择用药 药效学药效学 药代学药代学 抗菌谱抗菌谱 抗菌活性抗菌活性 吸收、分布吸收、分布 代谢、排泄代谢、排
7、泄 原则四原则四 综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点 制订抗菌药物治疗方案制订抗菌药物治疗方案 病原菌病原菌 感染部位感染部位 感染严重感染严重 程度程度 病人的生理病人的生理 病理情况病理情况 原则五原则五 联合应用抗菌药物必须有明确指征联合应用抗菌药物必须有明确指征 病原菌未病原菌未明的严重明的严重感染感染 混合感染混合感染 重症感染重症感染 长程治疗长程治疗 易产生耐药易产生耐药 5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。5b、联合用
8、药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。5c、联合用药通常采用2种药物，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。原则六原则六 严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则 内科及儿科内科及儿科 预防用药预防用药 外科手术外科手术 预防用药预防用药 内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征 综合病症或易发感染 预防用药指征 昏迷 1、体温38 2、周围血象WBC12109/L，N80%3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）
9、4、有多器官功能衰竭 5、糖尿病酮症酸中毒 6、心肺复苏后 中性粒细胞减少 中性粒细胞1109/L 重症肝炎 1、肝性脑病 2、重度腹水 3、使用激素 上呼吸道感染患者 病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染 2、年龄60岁 3、周围血象WBC10109/L,N80%手术预防应用抗菌药的适应证手术预防应用抗菌药的适应证 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）类清洁
10、手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）免疫低下，高龄）类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术 类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术，类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术 严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗菌类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防药物，不属于预防 围术期预防用药的原则围术期预防用药的原则 临床围术期选药结合临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛手术部
11、位常见的正常菌丛与致病微生物与致病微生物，一般选择一般选择一线一线有针对性的药物有针对性的药物、价格低廉价格低廉、毒副反应较轻药品毒副反应较轻药品。头孢菌素类抗菌素头孢菌素类抗菌素为首选为首选 一般一般不用喹诺酮不用喹诺酮类药物类药物 围术期抗菌素预防应用方法围术期抗菌素预防应用方法 首剂用药时机首剂用药时机极为关键，极为关键，应在手术开始前应在手术开始前202030 30 minmin开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度已达到有效浓度(MIC(MIC9090)；在手术室给药而不是在病在手术室给药而不是在病房给药；应静脉给药，房给药
12、；应静脉给药，202030 min30 min滴完；滴完；常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 12 h2 h，若手术时，若手术时间间超过超过h h或或出血量出血量1500ml1500ml，应给第个剂量，应给第个剂量，必要时还可用第次。必要时还可用第次。围术期抗菌素预防应用方法围术期抗菌素预防应用方法 抗菌药物的有效覆盖时间应包括抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后整个手术过程和手术结束后4 4小时小时，总的预防用药时间总的预防用药时间不超过不超过2424小时小时，个别情况个别情况可延长至可延长至4848小时小时。手手术时间较短术时间较短(2 2小时小时)的
13、清洁手术的清洁手术，术前用药术前用药1 1次即可次即可。接受清洁接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间污染手术者的手术时预防用药时间亦为亦为2424小时小时，必要时必要时延长至延长至4848小时小时。污染手术污染手术可依据患者情况可依据患者情况酌量延长酌量延长，原则上原则上最多不超过最多不超过7272小时小时，延长用药延长用药并不能进一步并不能进一步提高预防效果提高预防效果。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在应在手术前手术前1 1天给药天给药，不宜连不宜连用用3 3天天。抗菌药物的局部应用原则抗菌药物的局部应用原则 选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者 选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织 不易引起过敏反应不易引起过敏反应 尽量采用主要供局部应用的药物，避免用主尽量采用主要供局部应用的药物，避免用主要供全身应用的药物要供全身应用的药物 用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能药量过多发生不良反应的可能