1、手术室医院感染控制 手术室是外科系统进行手术治疗的场所，感染是外科领域中最常见的严重并发症。控制手术感染的发生，是手术成败的关键之一。宿州眼球事件 2005年12月11日，宿州，10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染 概 述 感染来源 感染的危险因素 感染控制的目的 感染控制的措施 手术切口部位感染的致病菌，可源于医护人员、医院环境和病人。引起清洁伤口感染大部分是外源性污染，可来自于工作
2、人员和环境，细菌大多数是病人自身携带的;清洁伤口以外的感染，多数来源于胃肠道、呼吸道等部位。微生物的来源 来自医院的工作人员 医院工作人员是手术部位医院感染微生物的重要传染源。虽然手术人员已完全按照无菌操作常规进行工作，但当手术者皮肤有感染而手套一旦破裂，术者的手就成为患者手术部位感染的重要菌源。工作人员皮肤的鳞屑所带有的细菌、内衣所沾有的细菌，也可透过潮湿的手术衣、无菌巾进入手术野或经过手术室内空气传播至手术野，使患者发生手术部位感染。工作人员的头发是另一个重要的细菌贮存处。医院工作人员鼻腔带有金黄色葡萄球菌，术者可通过咳嗽、喷嚏、呼吸和说话使细菌排至空气中或通过带菌飞沫直接喷出污染手术野。
3、来自于患者本身 细菌来源手术邻近的感染灶后有开口与外界相通的空腔脏器，在对上述部位进行手术过程中，这些部位所带有的细菌污染了手术者的手套、无菌器械及无菌巾而未能及时更换，造成邻近部位的手术感染。细菌还可以经淋巴和血液循环播散，引起手术后感染。微生物的来源 手术间空气 据WHO调查结果表明空气中浮游菌700-1800cfum3时，则术后感染率显著增高，若较低到180 cfum3以下，则感染率明显下降。不洁的医疗器具 手术过程中使用的器具要求达到无菌。手术器械经高压灭菌处理后，一般都达到无菌状态，但仍有医院对部分手术器械采用化学浸泡的方式，这是很危险的 手术感染的危险因素 操作者有关的因素 操作技
4、巧：手术操作过程中，手术医生较彻底地清除坏死组织；细轻柔的操作，避免对健康组织的损害；消灭手术中的无效腔，减少细菌滋生的场所；适当安置引流物，保持引流的通畅。手术持续时间，手术时间越长，术后感染率越高。手术感染的危险因素 与患者免疫功能下降有关的因素 年龄：婴幼儿免疫系统发育不完全；老年人免疫功能衰退，均易造成术后感染。疾病的影响：基础疾病严重，如患者有糖尿病、恶性肿瘤等，术后易发生感染。对免疫功能产生影响的治疗：患者使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗均能使术后感染率增高。术前备皮：传统的术前准备中，用剃刀去除患者手术区域及周边部位的毛发以防止手术中毛发落入手术区域中引起感染。然而目前一些研究结
5、果表明，有剃刀剃除毛发可增加术后感染的危险程度，尤其是在手术前1天或更早进行剃毛。因为剃刀损伤皮肤，破坏了皮肤的屏障作用，增加了较深皮肤层细菌的定植。正确的做法是用脱毛剂或者剪刀剪去切口的粗毛，然后用洗涤剂清洁皮肤，备皮时间离手术越近越好。手术感染的危险因素 其他 术前住院时间：术前住院日期越长术后发生的感染率就越高。患者远离感染灶：患者本身存在感染灶，即使感染灶与手术区域很远，但其术后伤口感染率要大大高于无感染灶患者。肥胖：过度肥胖，体壁脂肪组织过多，是手术切口过大或组织暴露困难，手术难度增大，手术时间延长，另外脂肪组织的血流供应较肌层大为减少，因而肥胖者术后感染的危险性较高。植入物：体内有
6、植入物的手术较普通手术术后感染的危险性要高，这是由于微生物通过吸收、粘附并定植于植入物表面引起感染。来源 所占比例 空气 5%器械 10%医护人员 35%病人 50%切断手术感染的四条途径 手术部位空气的消毒 手术器械和用品灭菌 参加手术人员的手和臂的消毒 手术区域皮肤的消毒 手术部位空气的消毒 手术部位空气中的含菌量与切口感染发生率成正比，WHO推荐的手术部位空气细菌含量为：类手术室即器官移植、心血管、矫形外科等手术室的空气应少于100cfum3；类手术环境即除了上述手术外的普通手术室、急诊手术室、无菌物品存放间等一般消毒后应控制在小于200 cfum3；我国卫生部在2003年4月颁布的最新
7、的医院感染管理规范中明确规定：手术部由于人员流动频繁，空气中的浮游菌经常超标，特别是在手术进行中，超标准的数量更大，所以采用空调净化系统来控制空气中细菌的含量，空气过滤器分为初、中、高效三种，可根据手术的不同要求，采用相应等级过滤器。手术器械和用品灭菌 灭菌技术应保证所提供的手术器械绝对无菌。应选择适宜的无菌方法并结合科学的检测手段，才能保证达到无菌效果。1、所有手术器械、用品、材料，凡能够耐高温、高湿的物品均要求采用压力蒸汽灭菌，并在灭菌前充分的刷洗（冲洗酶洗漂洗终末漂洗），尽可能的减少所携带的原始细菌数量。包装时中心放置化学指示卡，包外用化学指示胶带封包（定期放置生物指示剂作检测）。无菌包
8、使用前，应严格核对无菌有效期及指示胶带与指示卡变色是否均一致，是否达到无菌要求。2、对不耐热、高温的器具、导管等应充分洗刷，并用高压喷枪冲洗干净后妥善包装，采用环氧乙烷气体或其他低温消毒器灭菌。参加手术人员的手和臂的消毒 参加手术的医护人员的手消毒不能采用通常的灭菌方法，只能通过清洗去污以及借助化学消毒剂去除参加手术人员手和臂皮肤上的暂住菌，以减少这些部位的常住菌至最低限度或达到几乎无菌并维持较长时间的抑菌作用。手及上臂的皮肤有疖肿和破损的不得参加手术，定期对工作人员的手和臂消毒情况监测。手术区域皮肤的消毒 患者手术野的皮肤消毒常规应从手术前一天用抗菌皂液洗澡，备皮方法和时间正确掌握，消毒范围
9、一般扩大至距离手术切口15-20cm的区域 污染方式 非无菌物品与无菌物品接触 非无菌水或飞沫掉落无菌区 非无菌空气吹进无菌区 手术伤口感染原因 患者自身菌株 工作人员发菌引发 手术环境 病人准备规范 病人首饰 病人衣着 备皮 术前淋浴 工作人员准备规范 口罩 口罩不但提供了一道屏障屏蔽空气传播的细菌，并且保护戴口罩的人不受喷射出的血液和体液的污染。有必要让医务人员受到保护以避免外科烟雾吸入和激光刺激。所有操作人员除了要戴口罩（过滤微粒1.1微米）外还要在口鼻上戴护目镜。每次手术应戴新口罩，如果口罩潮湿则要更换。手术中规范 正确穿戴手术衣正确穿戴手术衣 手套手套 手套有双重作用：作为一道保护屏
10、障，手套有双重作用：作为一道保护屏障，避免直接接触病人血液和渗出物。防止避免直接接触病人血液和渗出物。防止医生手上的细菌进入手术部位。医生手上的细菌进入手术部位。各种外科手术的随机研究表明，使用两各种外科手术的随机研究表明，使用两付手套与仅使用一付手套相比，可以减付手套与仅使用一付手套相比，可以减少渗漏少渗漏3-9倍。倍。戴两付手套也许不太舒服，而且降低了戴两付手套也许不太舒服，而且降低了手的灵巧性和敏感性，但是它更能保护手的灵巧性和敏感性，但是它更能保护医生不被缝针扎伤。医生不被缝针扎伤。免接触式戴无菌手套免接触式戴无菌手套 手术中规范 手术帽 刷手的工作人员应该戴一次性帽子，因为他们最接近
11、手术区域，尤其是在一个层流区域。手术中规范 手术衣：在进入手术室前医务人员要更换。病人穿的衣服；刷手的人穿的无菌衣；手术切口周围用的无菌铺巾。手术室布单 手术室里很多区域要用到布单和其它织物铺在表面以阻止感染 手术中规范 无菌手术衣和手术铺巾 使用无菌手术衣和手术铺巾是为了防止医务人员和病人未消毒的区域的细菌进入伤口或空气当中，或者在衣服湿了的时候阻止细菌通过渗透作用被吸附。衣服也能保护医务人员不被病人血液污染。在评价手术衣和手术巾的质量时，需要考虑到细菌通过空气和渗透作用传播。无菌技术原则 无菌区内只能使用无菌物品，任何可疑均视为污染无菌区内只能使用无菌物品，任何可疑均视为污染 无菌手术袍只
12、有腰部以上至肩部的前面及袖子视为无菌无菌手术袍只有腰部以上至肩部的前面及袖子视为无菌 无菌台只有吧面以上视为无菌区且应保持干燥无菌台只有吧面以上视为无菌区且应保持干燥 只有无菌人员才能接触无菌区，非无菌人员尽量减少交只有无菌人员才能接触无菌区，非无菌人员尽量减少交谈及移动谈及移动 布置无菌区的时间应尽可能接近手术开始时间布置无菌区的时间应尽可能接近手术开始时间 无菌物品使用前注意有效日期，注意潮湿、破损现象无菌物品使用前注意有效日期，注意潮湿、破损现象 手术中更换位置，传递器械均遵守规定手术中更换位置，传递器械均遵守规定 非无菌人员避免进入无菌区，无菌人员也应避免倚靠非非无菌人员避免进入无菌区
13、，无菌人员也应避免倚靠非无菌区且应面向无菌区无菌区且应面向无菌区 手术中规范 手术人员的操作标准 欧美国家手术室护士协会推荐在进入手术室更换衣服前摘掉首饰。手术室护士协会在其文件外科衣着、标准操作推荐和指南中也是这样强调的。首饰包括项链和戒指。建议术前摘掉戒指。手术中规范 假指甲 假指甲藏匿着病原体，假指甲越长，病原体越有可能存在。建议手术室里一定不要戴假指甲。手术室刷手的工作人员不应戴假指甲。手术中规范 离开手术室着装-外衣 穿着手术衣离开手术室后再次返回不换清洁的手术服会增加外科伤口感染率。手术衣外面罩一件衣服可以减少污染程度。由于医务人员、参观者和大众关于手术室规章制度的关注，尽管没有充
14、分的证据，手术室人员还是应该在离开手术室时快速在手术衣外罩一件衣服。手术中规范 手术室穿鞋 手术室地面应保持清洁，手术室走道地面的细菌污染表明离开手术室时尽量要换鞋。应该穿既舒适又防水的鞋子，并且鞋子应该常规清洁以去除可能喷溅的血液和体液。鞋每次穿过以后都要清洁，并且应该有相应的规定 手术室里应该穿特殊的鞋子并且常规清洁。应该停止穿鞋套。手术中规范 手术室规则 手术室参观人员 进入手术室的参观人员应该换上手术服。穿鞋套会增加手术风险。手术中规范 病人级别：清洁或污染，手术通知单上连续手术两个病人，病人级别：清洁或污染，手术通知单上连续手术两个病人，其最可能的传染其最可能的传染 途径是通过空气、
15、器械和环境中的物体途径是通过空气、器械和环境中的物体表面进行传播的。唯一能够减少微生物的做法就是清洁和表面进行传播的。唯一能够减少微生物的做法就是清洁和消毒。很明显，有传染病人的时候要格外小心。习惯上把消毒。很明显，有传染病人的时候要格外小心。习惯上把污秽病例放在最后手术。污秽病例放在最后手术。如果如果“污秽污秽”病例（病人可能会传播微生物，威胁到其他病例（病人可能会传播微生物，威胁到其他病人）被安排在最后一个的话，将有利于术后充分除菌。病人）被安排在最后一个的话，将有利于术后充分除菌。每个病人手术后，手术室设施和肉眼可见的污染都应该进每个病人手术后，手术室设施和肉眼可见的污染都应该进行仔细消
16、毒。行仔细消毒。手术中规范 手术室里活动手术室里活动 细菌进入开放清洁伤口的主要途径包括：细菌进入开放清洁伤口的主要途径包括：病人皮肤病人皮肤 外科医生的手外科医生的手 空气中的微生物空气中的微生物 伤口要用的器械。伤口要用的器械。控制进入和在手术室里走动旨在减少空气污染控制进入和在手术室里走动旨在减少空气污染途径。要尽可能减少进出手术室的次数。门要途径。要尽可能减少进出手术室的次数。门要关闭以保证通风系统的效果。关闭以保证通风系统的效果。手术中规范 手术室房间环境清洁手术室房间环境清洁 手术室地板应该在每次手术后都清洁。除了清除体液溢出物以外，无需手术室地板应该在每次手术后都清洁。除了清除体液溢出物以外，无需使用消毒剂。使用消毒剂。地板上的体液溢出物应当尽快被清除，相应的区域要用消毒剂清洗和干地板上的体液溢出物应当尽快被清除，相应的区域要用消毒剂清洗和干燥。墙壁和天花板通常污染严重；一般一年清洗两次比较合适。燥。墙壁和天花板通常污染严重；一般一年清洗两次比较合适。清洁要清除污染物而不是再次传播污染物。扫地机应该有除垢装置以清清洁要清除污染物而不是再次传播污染物。扫地机应该有除垢装置以