1、Company Logo 概概 述述 手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，一周内自愈。少数重症病例可出现神经系统损害、肺水肿、循环障碍等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。Company Logo 病病 原原 学学 引起手足口病主要为小RNA病毒科(picornavirida)、肠道病毒属(enterovirus)的柯萨奇病毒(C
2、oxasckie virus)A组16、4、5、7、9、10 型，B组2、5、13 型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及Cox Al6型最为常见。70年代前,主要为CoxA16引起，随后EV71逐渐增多。我国80年代以CoxA16为主,1989年从成人病人分离出EV71型，1998-1999年流行,各地报导均以EV71型为主。Company Logo 病病 原原 学学 肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，人的胃酸、胆汁杀不死，能耐低温，病毒在4可存活1年，在-20可长期保存，在污
3、水或含有机物的水中可长期存活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂各种氧化剂(高高锰酸钾、漂白粉等锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50可被迅速灭活。Company Logo 流流 行行 病病 学学 流行概况流行概况 手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道。1957年新西兰首次报道该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名。传染源和传播途径传染源和传播途径 人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。发病前数天，感染者咽部与粪便就
4、可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。在急性期，病人粪便排毒3-5周，咽部排毒1-2周。健康带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。易感性易感性 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以3岁年龄组发病率最高。Company Logo 发发 病病 机机 制制 EV71的嗜神经性的嗜神经性 研究发EV71有嗜神经性，并直接损伤神经元引起相应病变，并可以沿神经传导。脑干
5、是最易被EV71感染的部位，还可损伤大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓，脑干损伤主要集中于延髓腹侧、背侧和中间，这些部位是与血管运动有关的交感抑制中枢，破坏后导致交感神经活性、动脉压和心率随着呼吸压力增加而增加。此后，副交感神经活性增加，导致动脉压和心率下降。神经源性肺水肿神经源性肺水肿 神经源性肺水肿(neurologic pulmonary edema，NPE)是指在无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统损伤而导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”，病情严重者可表现为肺出血。神经源性肺水肿与患儿脑部病变所致脑干与呼吸中枢和血管舒缩有关的区域受损以及脑水肿致颅内压升高有关。
6、神经源性肺水肿可快速进展，在数分钟内导致患儿死亡，这在其他中枢神经系统感染性疾病中比较少见。Company Logo 神神 经经 源源 性性 肺肺 水水 肿肿 确切发病机制目前尚不清楚，一般认为是由于脑干脑炎和全身炎症反应所致。EV71感染发生急性肺水肿和肺出血的患者既往心肺正常，经影像学和死亡病例的尸解证实几乎均有脑干脑炎(神经元坏死灶和微小脓肿等)，而未发现心肌炎改变。结合肺水肿发生过程中出现的自主神经功能失调表现，如神经性尿潴留、肠麻痹、多汗、失眠和心动过速等，提示肺水肿、肺出血和心肺衰竭是神经源性的。自主神经系统功能紊乱和肺水肿自主神经系统功能紊乱和肺水肿是严重EV71感染所致脑干脑炎
7、的典型标志。支配心脏的交感神经通过释放肾上腺素，激活-肾上腺素能受体，继而刺激腺苷环化酶产生cAMP，引起心肌收缩力增加、心动过速和高血压。EV71感染所致脑干脑炎的肺水肿与神经源性和IL-10、IL-13、干扰素-(IFN-)等炎性反应介质大量释放有关，这些介质导致类似于呼吸窘迫综合征所致的肺血管通透性增加和血浆外渗。Company Logo 神经源性肺水肿神经源性肺水肿-冲击伤理论冲击伤理论 1975年提出，脑干病变或颅内压增高造成视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感神经过度兴奋，造成交感神经瀑布式瀑布式反应，血中儿茶酚胺(肾上腺素，去甲肾上腺素等)含量显著增高，全身血管收
8、缩、血流动力学急剧变化，体循环阻力增加，动脉血压急剧增高，左心室射血减少，体循环内大量血液进入肺循环内，肺毛细血管床有效滤过压急剧增高，大量液体潴留在肺组织间隙，形成肺水肿（？。肺可以通过血管床的开放大量纳血，肺血流量增加2倍以上才可能有肺动脉压力升高）；同时，血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水肿进一步加重。也有人认为肺血也有人认为肺血管通透性增加可能对肺水肿的形成作用更为重要。管通透性增加可能对肺水肿的形成作用更为重要。Company Logo 神经源性肺水肿神经源性肺水肿-渗透缺陷理论渗透缺陷理论 在
9、颅脑损伤后的病理生理过程中，肺内受体活性和受体活性比例关系失调，可能是导致NPE形成的另一重要机制。可能通过以下几种机制介导NPE的血管通透性改变：1.钙内流，作用于细胞骨架，使细胞收缩，内皮细胞间连接间隙扩大，使血管通透性增加；2.中性粒细胞趋化作用增加及脱颗粒，ATP无氧酵解，氧代谢过程增强，产生相对过量氧自由基，损害肺组织；3.内皮素增加；4.神经肽Y释放；5.受体下降：受体兴奋可对抗肺血管渗漏，增加肺液清除。一些动物和临床实验均观察到脑外伤后血浆中去甲肾上腺素及肾上腺素明显上升，肺组织中a受体呈持续高水平，而受体则进行性下降。Company Logo 神经源性肺水肿神经源性肺水肿-免疫
10、炎症免疫炎症 有研究证实，EV71感染患儿外周血及脑脊液IL-l0、IFN-、IL-6、TNF-、IL-1、IL-8等细胞因子或前炎症细胞因子明显升高，CD4+T细胞、CD8+T细胞及NK细胞数量下降，合并肺水肿者尤著，提示EV71感染患儿免疫功能紊乱，推测可能与TNF-等前炎症细胞因子改变肺血管通透性、加重肺毛细血管渗漏综合征有关。Company Logo 并发神经源性肺水肿的高危因素并发神经源性肺水肿的高危因素 高血糖、白细胞升高、急性弛缓性瘫痪高血糖、白细胞升高、急性弛缓性瘫痪共同构成了神经源性肺水肿的高危因素，其机制尚不清楚。患儿一旦出现高血糖、肢体无力常提示病变累及脑干，多病情危重，
11、预后不佳。中枢神经系统受损后，内皮素-1（ET-1）水平大大增高，ET-1可使中性粒细胞向血管内皮细胞趋化、粘附和活化，促使炎性介质释放，损伤气血屏障，可能是导致NPE形成的因素之一。Company Logo 病病 理理 解解 剖剖 对死于肺水肿、心肺衰竭病例尸解后病理学研究发现，这些病例都存在脑实质和脑干病变。重症病例中枢神经系统病变突出，主要有脑、脊髓炎，脑、脊膜炎和脑水肿。病变主要见于丘脑、中脑、脑桥、延髓、小脑齿状核和脊髓。心肌病理学改变符合神经源性心脏损害，不符合病毒性心肌炎特征。呼吸系统病变较为明显，主要为神经源性肺水肿和肺出血伴少量中性粒细胞浸润。Company Logo 普普
12、通通 病病 例例 表表 现现 起病急，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。一般认为手足口病患者四不“不溃破、不结痂、不痛、不痒”，有时也溃破结痂，偶有疼痛，大多数情况下是隐退而不是结痂脱落。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。注意约20%没有皮疹，没有皮疹的患儿可能更严重。皮疹与病情的轻重呈反比？Company Logo 普普 通通 病病 例例 表表 现现 Company Logo Company Logo 重重 症症 病病 例例 表表 现现-神神 经经 系系 统统 精神差、嗜睡、易惊；头痛、
13、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、急性小脑共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。注意不要忽视瞳孔的大小、对光反射的变化和精神改变；中枢神经系统损伤临床可分为三级:级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；级为肌痉挛和脑神经板受损；级为脑干受损，表现为短暂短暂肌痉挛后肌痉挛后紧跟急性呼吸衰竭、皮肤苍白、外循环衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，此类病人多在入院后此类病人多在入院后12h内死亡内死亡。有人根据神经系统受累的程度，将脑干脑炎分为三级：I级表现为肌震颤和共济失调，5的儿童留下永久性神经系统后遗症；II级表现为
14、肌震颤和颅神经受累，导致20的儿童留下后遗症；III级表现为心肺功能迅速衰竭，80的儿童死亡，成活者都留下严重的后遗症。Company Logo 重症病例表现重症病例表现-神经源性肺水肿和肺出血神经源性肺水肿和肺出血 肺水肿的早期表现为非特异性，可有烦躁、心率增快、呼吸浅快、血压升高等，胸部X线检查可无异常发现或双肺纹理增粗模糊、斑片影。典型表现：起病第15d(多数为13 d)突然发生心动过速、呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、口唇发绀、呼吸节律改变、口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)，或吐咖啡样物，吸痰及气管插管后有粉红色泡沫痰或血性分泌物吸出；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。肺出血可在肺水肿的基础上发
15、生，也可直接表现为肺出血。常伴有血压升高或降低、血糖升高等。可伴有循环不良表现：面色苍白，皮肤大理石花纹，四肢末梢凉，指(趾)发绀，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，毛细血管再充盈时间延长。从呼吸急促到粉红色泡沫从呼吸急促到粉红色泡沫痰或血性泡沫痰的过程非常短暂，往往只有数小时，所以对重症病例痰或血性泡沫痰的过程非常短暂，往往只有数小时，所以对重症病例应密切观察评估，早期干预治疗应密切观察评估，早期干预治疗。Company Logo 肺出血（呼吸机管道内可见粉红色泡沫状物）肺出血（呼吸机管道内可见粉红色泡沫状物）Company Logo 全身的大理石斑全身的大理石斑 Company Lo
16、go 全身的大理石斑全身的大理石斑 Company Logo 重症病例表现重症病例表现-神经源性肺水肿和肺出血神经源性肺水肿和肺出血 EV71感染发生肺水肿的病例几乎都有中枢神经系统受累。肺水肿的发生可以在典型手足口病、临床出现神经系统症状的基础上发生，也可始终无手足口病表现或神经症状不典型，以肺水肿或肺出血为首发表现。临床经过以发热、呕吐等非特异表现起病，数天后突发呼吸急促，气管插管见大量粉红色泡沫痰或血性液体，即使应用呼吸机，仍可数小时内死亡。无论以何种方式起病，绝大多数病例出现肺水肿前有四肢抖动或肌阵挛样抽搐。仅限于间质性肺水肿的患儿可出现呼吸困难和紫绀，而临床无粉红色泡沫痰表现。肢体无力是发生肺水肿的高危因素，肢体无力或感觉减退提示病毒累及脑干或脊髓的皮质脊髓束，进一步进展可损害髓质的网状结构，导致急性致命性的肺水肿。重症病例发生肺水肿的危险因素：年龄重症病例发生肺水肿的危险因素：年龄15.0 mmoLL时使用胰岛素0.03-0.1 U(kg.h)。近年来对危重病并发应激性高血糖的研究表明，采用强化胰岛素治疗方案，将血糖控制在4.0-6.1 mmolL范围内，能有效地减少高血糖