1、长沙县公共卫生救治中心长沙县公共卫生救治中心 陈林陈林 手足口病的诊治 手足口病是由肠道病毒手足口病是由肠道病毒 以以柯萨奇柯萨奇A组组16型（型（CoxA16）肠道病毒肠道病毒71型型 (EV71)多见多见 引起的急性传染病引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童多发生于学龄前儿童 尤以尤以 3岁以下岁以下 年龄组年龄组 发病率发病率 最高最高 病人病人 隐性感染者隐性感染者 主要通过主要通过 消化道消化道 呼吸道呼吸道 密切接触密切接触 等途径等途径 多为多为2-10天天 平均平均3-5天天 病原学 20多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病
2、毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。病原学（理化性质）560C以上高温会失去活性；对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性；耐酸：在PH3.5仍然稳定；75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用；对去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线及干燥敏感；甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性；主要为手、足、口腔等部位主要为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹。斑丘疹、疱疹。少数病例可出现少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎
3、、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍肺水肿、循环障碍等。多由等。多由EV71感染引起。感染引起。致死原因主要为致死原因主要为脑干脑炎脑干脑炎及及神经源性肺水肿神经源性肺水肿 急性起病急性起病 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少疱内液体较少 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好多在一周内痊愈，预后良好 部分病例皮疹表现不典型，如：
4、单一部位或仅部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹表现为斑丘疹 手、足、口手、足、口 少数病例（尤其是小于少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速岁者）病情进展迅速 在发病在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等碍等 极少数病例病情危重，可致死亡极少数病例病情危重，可致死亡 存活病例可留有后遗症存活病例可留有后遗症 重症手足口病三大系统表现 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄 甚至昏迷甚至昏迷 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失
5、调、眼肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹无力或急性弛缓性麻痹 惊厥惊厥 查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性氏征等病理征阳性 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 循环系统表现循环系统表现 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 实验室检查实验室检查 血常规 血生化检查 血气分析 脑脊液检查 病原学检查 血清学检查 血常规血常规 白
6、细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高 血生化检查血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高 病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高 C反应蛋白（CRP）一般不升高 乳酸水平升高 血气分析血气分析 呼吸系统受累时，可有 动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 脑脊液检查脑脊液检查 神经系统受累时，可表现为：外观外观清亮 压力压力增高 白细胞白细胞计数增多，多以单核细胞为主 蛋白蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物糖和氯化物正常 病原学检查病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离
7、到肠道病毒 咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高 血清学检查血清学检查 急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71等肠道病毒 中和抗体 有4倍以上的升高 物理学检查物理学检查 胸X线检查 磁共振 脑电图 心电图 胸胸X线检查线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著,以右侧肺多见。磁共振磁共振 神经系统受累者，可有异常改变 以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图脑电图 可表现为弥漫性慢波（清醒状态）少数可出现棘（尖）慢波 心电图心电图 无特异性改变 少数病例可见 窦性心动过速或过缓 Q-T间期延长 ST-T改变 手足口病诊断标准诊断标准 （一）临床诊断病例 （二）确诊病例
8、 （三）临床分类 1.普通病例 2.重症病例 （1）重型 （2）危重型 临床诊断病例临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 确诊病例确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性 核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 诊
9、断分类 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。手足口病鉴别诊断鉴别诊断 （一）其他儿童发疹性疾病 （二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎 （三）脊髓灰质炎 （四）肺炎 （五）暴发性心肌炎 重症病例早期识别早期识别（一）持续高热不退对常规退热效果不佳常规退热效果不佳或体
10、温不升（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力，极极个别病例出现食欲亢进。个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良，CRT大于3秒。（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高大于15.0109/L（七）高血糖，血糖大于8.3mmol/L。重症病例早期识别早期识别 具有以上特征（上述）尤其3岁以下的患者有可能在短期内发展为危重病例 应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查 有针对性地做好救治工作 持续高热是病情重的表现之一，但更应重持续高热是病情重的表现之一，但更应重视婴儿体温不升者，后者往往易忽视；视婴儿体温不升者，后者往往易忽视；发病一周后未出现神经系统损伤者基本不
11、发病一周后未出现神经系统损伤者基本不再出现神经系统受损的症状和体征。再出现神经系统受损的症状和体征。交感神经兴奋期特征性变化“两高”，“两快”交感神经兴奋期特征性变化“两高”，“两快”“两高”就是血压高，血糖高，“两快”就是心率快，呼“两高”就是血压高，血糖高，“两快”就是心率快，呼吸快。这是重症出现肺水肿的信号，不处理就会出现肺水吸快。这是重症出现肺水肿的信号，不处理就会出现肺水肿，处理了就不会出现肺水肿，对所有重症病人做到了密肿，处理了就不会出现肺水肿，对所有重症病人做到了密切监测两高、两快情况。切监测两高、两快情况。处置流程处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病
12、例以及接触史、治疗经过 体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征 处置流程处置流程 一普通病例可门诊治疗，并告知患儿家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗 二临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告 三重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治 手足口病治疗手足口病治疗 （一）普通病例 （二）重症病例 手足口病治疗-普通病例普通病例（手足口出诊期）重点重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、
13、呼吸以及神经系统精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗一般治疗 注意隔离，避免交叉感染；适当休息，清淡饮食；做好口腔和皮肤护理 对症治疗对症治疗 发热等症状采用中西医结合治疗，可选用热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液。可试用利巴韦林抗病毒治疗。无细菌感染之证据不应使用抗菌素。手足口病治疗-重症病例重症病例 神经系统受累治疗 呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗 1.各期治疗要点 重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措施。
14、第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现，应立即就诊。第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以维持生命。重症病例-恢复期治疗恢复期治疗 （1）促进各脏器功能恢复（2）功能康复治疗（3）中西医结合治疗 危重患儿转院注意事宜 必须由医护人员及急救车护送；危重病例必须就地抢救，不得盲目转送；保持头部中线位，避免剧烈摇摆头颅；转院前使用激素（甲泼尼龙琥珀酸钠或地塞米松）+甘露醇（2.55ml/kg）缓慢静脉推注。告知途中风险并签字。