1、护理查房护理查房手足口病手足口病 储慧玲储慧玲 内容概要 病史汇报 辅助检查，治疗和护理 手足口的概念 临床表现、危重病例识别 治疗，处理，预防 病史汇报 患儿，陌陌，男，患儿，陌陌，男，2 2岁岁 入院时间：入院时间：20142014年年4 4月月7 7号号 入院原因：入院原因：发热发热伴伴口腔疱疹口腔疱疹3 3天，天，手足臀皮疹、惊跳手足臀皮疹、惊跳1 1天天 诊断：手足口病合并病毒性脑炎诊断：手足口病合并病毒性脑炎 体检：神清，精神一般，手、足、臀均可见散在红色体检：神清，精神一般，手、足、臀均可见散在红色皮疹，瞳孔等大等圆，直径皮疹，瞳孔等大等圆，直径4mm4mm，光敏，颈软，咽充，光
2、敏，颈软，咽充血，咽峡部可见一未破溃白色疱疹，呼吸血，咽峡部可见一未破溃白色疱疹，呼吸3232次次/分，分，听诊两肺呼吸音清，未及明显啰音，心率听诊两肺呼吸音清，未及明显啰音，心率120120次次/分，分，律齐，心音有力，未及病理性杂音，腹部平软，肝脾律齐，心音有力，未及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查未见异常。见异常。病史汇报 转科记录：患儿于转科记录：患儿于4 4月月8 8号因时有发热惊跳伴精神号因时有发热惊跳伴精神不振转入我科不振转入我科4949床，转入体检：精神不振，呼吸床，转入体检：精神不振，呼吸促，
3、睡时时有惊跳，双足凉，手、足、臀部均可促，睡时时有惊跳，双足凉，手、足、臀部均可见散在红色皮疹，其余未及其他阳性体征。转入见散在红色皮疹，其余未及其他阳性体征。转入生命体征，生命体征，T 38.2 R 54T 38.2 R 54次次/分分,P150,P150次次/分，分，BP110/70mmhg,BP110/70mmhg,。患儿患儿呼吸快，血压高、频繁惊跳，呼吸快，血压高、频繁惊跳，立即予速尿和立即予速尿和硝苯地平降血压，甘露醇降颅压，大剂量丙球增硝苯地平降血压，甘露醇降颅压，大剂量丙球增强免疫力和大剂量甲强龙免疫抑制和抗炎，奥美强免疫力和大剂量甲强龙免疫抑制和抗炎，奥美拉唑护胃，头孢西丁抗感
4、染拉唑护胃，头孢西丁抗感染 ，利巴韦林和炎琥宁，利巴韦林和炎琥宁抗病毒。床边胸片示：两肺纹理稍模糊。抗病毒。床边胸片示：两肺纹理稍模糊。病史汇报 4.9 4.9 体温高，头部冰袋持续应用中，有惊跳，手体温高，头部冰袋持续应用中，有惊跳，手足臀散在红色针尖样皮疹，双手暖，足凉，治疗足臀散在红色针尖样皮疹，双手暖，足凉，治疗同前。同前。4.10 4.10 体温较前下降，冰袋应用中，偶有惊跳，四体温较前下降，冰袋应用中，偶有惊跳，四肢末梢暖。手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，肢末梢暖。手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，咽峡部未见明显疱疹。停头孢西丁和丙球，余治咽峡部未见明显疱疹。停头孢西丁和丙球，余治疗
5、未变。医嘱头颅疗未变。医嘱头颅MRIMRI检查，家属拒绝。检查，家属拒绝。4.11 4.11 精神反应一般，未见惊跳，体温正常，精神反应一般，未见惊跳，体温正常，手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，医嘱手足臀均可见散在红色针尖样皮疹，医嘱停病危和监护改病重，甲强龙减量，迁停病危和监护改病重，甲强龙减量，迁3 3床床 4.124.12-4.134.13精神食欲明显好转，手足臀见精神食欲明显好转，手足臀见散在陈旧性皮疹甘露醇减量，停甲强龙治散在陈旧性皮疹甘露醇减量，停甲强龙治疗。疗。4.14 4.14 精神反应好，未见惊跳，体温正常，精神反应好，未见惊跳，体温正常，自动出院。自动出院。体温变化 4.7
6、4.7 4.84.8 4.94.9 4.104.10 4.114.11 38.638.6 38.138.1 39.439.4 37.737.7 正常正常 辅助检查 4.8 4.8 血常规：白细胞血常规：白细胞13.29*109/L13.29*109/L，中性粒细胞，中性粒细胞63.5%,63.5%,淋巴细胞淋巴细胞29.8%29.8%全全C C反应蛋白：超敏反应蛋白：超敏CRP0.7mg/LCRP0.7mg/L，常规，常规CRPCRP小于小于5mg/L5mg/L 生化：生化：ALT 15IU/LALT 15IU/L，AST 29IU/LAST 29IU/L，GLU4.89mmol/LGLU4.
7、89mmol/L 治疗 利巴韦林和炎琥宁抗病毒利巴韦林和炎琥宁抗病毒 头孢西丁抗感染头孢西丁抗感染 速尿、硝苯地平降血压速尿、硝苯地平降血压 甘露醇降颅压甘露醇降颅压 右美托咪定镇静右美托咪定镇静 甲强龙抗炎和免疫抑制甲强龙抗炎和免疫抑制 丙球增强免疫力丙球增强免疫力 护理诊断 1.1.体温过高体温过高与病毒感染有关与病毒感染有关 2.2.有传播感染的危险有传播感染的危险与病毒的排出有关与病毒的排出有关 3.3.潜在并发症潜在并发症神经源性肺水肿，多脏器功能衰神经源性肺水肿，多脏器功能衰竭竭 4.4.有受伤的危险有受伤的危险与患儿烦躁，易惊有关与患儿烦躁，易惊有关 5.5.口腔黏膜改变口腔黏膜
8、改变与咽峡部疱疹有关与咽峡部疱疹有关 6.6.营养失调营养失调低于机体需要量，与高热，口腔疱低于机体需要量，与高热，口腔疱 疹，食欲差有关疹，食欲差有关 7.7.知识缺乏知识缺乏与对疾病相关知识不了解有关与对疾病相关知识不了解有关 8.8.焦虑焦虑与疾病危重有关与疾病危重有关 护理目标 1.1.患儿体温恢复正常患儿体温恢复正常 2.2.患儿住院期间不发生疾病传染患儿住院期间不发生疾病传染 3.3.患儿发生并发症时能及时发现并做好处理患儿发生并发症时能及时发现并做好处理 4.4.患儿住院期间未发生受伤患儿住院期间未发生受伤 5.5.患儿口腔黏膜恢复完整。患儿口腔黏膜恢复完整。6.6.保证机体营养
9、需求，住院期间患儿能得到足够保证机体营养需求，住院期间患儿能得到足够营养。营养。7.7.患儿及家长对疾病有关知识有一定了解患儿及家长对疾病有关知识有一定了解 8.8.家长能正确对待患儿疾病，保持情绪稳定积极家长能正确对待患儿疾病，保持情绪稳定积极配合诊疗护理措施。配合诊疗护理措施。护理措施（一）做好发热患儿护理。（一）做好发热患儿护理。1.1.保持病室保持病室安静，温度湿度适宜，各项操作集中安静，温度湿度适宜，各项操作集中进行；进行；2.2.监测体温变化，每日测体温监测体温变化，每日测体温Q4HQ4H，嘱患儿多饮水；高热时以物理降，嘱患儿多饮水；高热时以物理降温为主，药物降温为辅温为主，药物降
10、温为辅3.3.遵医嘱用抗遵医嘱用抗病毒抗感染药。病毒抗感染药。护理措施（二）（二）严格消毒隔离措施。严格消毒隔离措施。1.1.患儿在病室中，勿随意外出；患儿在病室中，勿随意外出；病室开窗通风每日病室开窗通风每日1 12 2次，每次不少于次，每次不少于3030分钟；分钟；3.3.患儿排泄物，分泌物等含氯消毒液作用患儿排泄物，分泌物等含氯消毒液作用3030分后倒入厕所或分后倒入厕所或按医疗废物处理；按医疗废物处理；4.4.医务人员接触病人前后按洗手或手消毒或戴一次性手套。医务人员接触病人前后按洗手或手消毒或戴一次性手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品必须戴手套。处理被水疱分泌物粪便污染的物品必须戴
11、手套。5.5.医疗器械用含氯消毒液擦拭；医疗器械用含氯消毒液擦拭；6.6.医疗废物双层黄袋分层扎带口，外标传染性废物，并写上医疗废物双层黄袋分层扎带口，外标传染性废物，并写上日期及科室。日期及科室。护理措施（三）（三）1.1.严密观察患儿神经系统症状，密切观察严密观察患儿神经系统症状，密切观察患儿瞳孔情况，如有异常，及时通知医生。患儿瞳孔情况，如有异常，及时通知医生。2.2.严密观察呼吸情况，如有呼吸增快，氧饱和度严密观察呼吸情况，如有呼吸增快，氧饱和度下降，咯粉红色泡下降，咯粉红色泡 沫痰，及时通知医生，配合沫痰，及时通知医生，配合医生做好抢救工作。医生做好抢救工作。3.3.严密观察患儿意识
12、情况，严密观察患儿意识情况，准确判断意识状态，如有变化，及时通知医生。准确判断意识状态，如有变化，及时通知医生。4.4.无禁忌症时将患儿置于头高足低卧位，上半无禁忌症时将患儿置于头高足低卧位，上半身抬高身抬高2020-3030，利于静脉回流，降低脑静脉窦，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。压力，利于降颅压。5.5.遵医嘱准确给予脱水药遵医嘱准确给予脱水药降低颅内压，降低颅内压，护理措施（四）四）拉好床栏，必要时给予约束带约束。患儿拉好床栏，必要时给予约束带约束。患儿烦躁时及时通知医生，尊医嘱运用镇静药物。烦躁时及时通知医生，尊医嘱运用镇静药物。(五五)做好口腔护理。进食前后应漱口，保
13、持口腔清做好口腔护理。进食前后应漱口，保持口腔清洁，观察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，洁，观察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，及时通知医生给予相应治疗及护理。及时通知医生给予相应治疗及护理。（六）（六）1.1.予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易消化饮食；消化饮食；2.2.必要时静脉补液，维持水电解质平必要时静脉补液，维持水电解质平衡；衡；3.3.准确记录出入量，评估患儿机体需要量是准确记录出入量，评估患儿机体需要量是否补足。否补足。护理措施（七）疾病知识宣教。七）疾病知识宣教。1.1.讲解疾病的病因、传播途讲解疾病的病因、传播途径、表现等相关知识
14、；径、表现等相关知识；2.2.告知饮食、活动、用药告知饮食、活动、用药等相关注意事项；等相关注意事项；3.3.解释各项操作、治疗的目的解释各项操作、治疗的目的和意义，取得配合；和意义，取得配合；4.4.指导观察患儿病情变化，指导观察患儿病情变化，如发现异常及时告知护士或医生。如发现异常及时告知护士或医生。（八）通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟悉环境，（八）通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟悉环境，了解病情，信任医务人员，配合治疗，理解病情了解病情，信任医务人员，配合治疗，理解病情的危重，稳定情绪，协作诊疗护理工作的危重，稳定情绪，协作诊疗护理工作 评价 1.1.予入院第予入院第4 4天，患儿体温降至
15、正常，未出现发热天，患儿体温降至正常，未出现发热症状。症状。2.2.消毒隔离措施，疾病未在病区内传播。消毒隔离措施，疾病未在病区内传播。3.3.患儿住院期间未发生并发症。患儿住院期间未发生并发症。4.4.患儿住院期间未受伤。患儿住院期间未受伤。5.5.口腔清洁卫生，黏膜完整，口腔清洁卫生，黏膜完整，6.6.患儿住院期间营养状况良好。患儿住院期间营养状况良好。7.7.家属对相关知识有一定了解。家属对相关知识有一定了解。8.8.家属焦虑减轻，住院期间能理解病情危重，积极家属焦虑减轻，住院期间能理解病情危重，积极配合诊疗护理措施。配合诊疗护理措施。手足口病 手足口病的概念 手足口病是由手足口病是由肠
16、道病毒肠道病毒引起的引起的急急性性出疹出疹性性传染传染病。病。注：肠道病毒适宜在湿热的环境生存，对紫注：肠道病毒适宜在湿热的环境生存，对紫外线和干燥敏感，病毒在外线和干燥敏感，病毒在5050即可被灭活。即可被灭活。流行概况 19571957年新西兰首次报道该病。年新西兰首次报道该病。19581958年分离出柯萨奇病毒，年分离出柯萨奇病毒，19591959年提出手足口病命名。年提出手足口病命名。19691969年年EV71EV71在美国被首次确认。在美国被首次确认。此后此后EV71EV71感染与感染与Cox A16Cox A16感染交替出现，成为手足感染交替出现，成为手足口病的主要病原体口病的主要病原体。我国于我国于19811981年上海首次报道本病，年上海首次报道本病，19831983年天津发生年天津发生Cox A16Cox A16引起的手足口病暴引起的手足口病暴发，发，5 5-1010月间发生了月间发生了7 0007 000余病例。经过余病例。经过2 2年低水平散发后，年低水平散发后，19861986年再次暴发。年再次暴发。19951995年武汉病毒研究所从手足口病人中分年武汉病毒研