1、手足口病的诊治及防控 口腔丘疱疹口腔丘疱疹腔疱疹 手部皮疹 手掌疱疹 足疱疹与丘疹 足底、下肢、臀部疱疹 流行病学 病原体：手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。多发生于学龄前儿童，尤其以3岁以下年龄组发病率最高。主要为肠道病毒属的柯萨奇病毒 A组16、4、5、7、9、10 型，B组2、5、13 型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及Cox Al6型最为常见。重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。传染源和传播途径 人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经
2、接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。3.潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。易感人群：.可在多年龄组一起感染，主要是幼儿传染病，5岁以下患儿占绝大多数。.流行季节：全年散发，5-8月高峰。.流行地区:世界性,欧亚地区多见。流行状况 20世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡。我国于1981年上
3、海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道，近几年全国散发。一、临床分期 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第第1期期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。手部皮疹 足底、下肢、臀部疱疹 一、临床分期 第第2期期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦
4、躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。一、临床分期 第第3期期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手
5、足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。全身的大理石斑 一、临床分期 第第4期期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）一、临床分期 第第5期期（恢复期）：体温逐
6、渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。二、重症病例早期识别 EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。二、重症病例早期识别 （四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-15
7、0次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109 /L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。辅助检查 实验室检查 血象:白细胞及中性粒细胞正常或升高。生化:部分肝酶和/或心肌酶谱升高,重症 病人可血糖升高。脑脊液:合并脑炎可见脑压增高,细胞数正常或轻度增多,蛋白正常或升高,糖氯正常。物理学检查 X线检查:胸片可表现为肺纹理
8、增多,网格状、点片状或大片状阴影,部分病例以单侧为主,可快速进展为双侧大片阴影 辅助检查 核磁共振:以脑干和/或脊髓灰质损害为主。脑电图:可表现为祢漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。心电图:无特异性改变,可见窦性心动过速或过缓,ST-T改变 确诊病例 病原学检查:特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒 血清学检查:特异性EV71抗体检测阳性 三、治疗要点 EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。三、治疗要点 第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家
9、长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。三、治疗要点 第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。三、治疗要点 第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。三、治疗要点 第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气
10、或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。三、治疗要点 第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。四、治疗措施 （一）一般治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。四、治疗措施 （二）液体疗法。EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水
11、肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。四、治疗措施 第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。四、治疗措施 （三）脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者
12、，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：1.高渗脱水剂：（1）20甘露醇甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。四、治疗措施 （2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。2.利尿剂：有心
13、功能障碍者，可先注射速尿速尿1-2 mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。四、治疗措施 （四）血管活性药物使用。1第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉
14、明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。四、治疗措施 2第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）、血管加压素（每4小时
15、静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。四、治疗措施 （五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用。在病毒感染治疗中应用IVIG，主要是针对严重脓毒症。从EV71感染重症病例发病机制看，有证据支持下丘脑和/或延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，发生神经源性肺水肿和心脏损害，但EV71感染能否导致严重脓毒症尚不清楚，而且IVIG治疗EV71感染重症病例的确切疗效尚缺乏足够的循证医学证据。四、治疗措施 基于文献报道和多数临床专家经验，第第2期期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第第3期应用期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精
16、神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140-150次/分（按年龄）。可按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。第第4期使用期使用IVIG的疗效有限。的疗效有限。目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床。四、治疗措施 （六）糖皮质激素应用。糖皮质激素有助于抑制炎症抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第第3期和第期和第4期可酌期可酌情给予糖皮质激素治疗情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd），少数病情严重、进展快者可激素冲击疗法：甲基泼尼松龙15-30mg/（kgd）（单次最大剂量不超过1g）。病情