1、手骨骨折骨切开内固定术手骨骨折骨切开内固定术 时间：时间：2011 年年11月月27日日 单位：单位：OR 执行者姓名：执行者姓名：陈鸿云陈鸿云 杨慕宇杨慕宇 执行者学校：执行者学校：福建中医药大学福建中医药大学 骨折是指骨的完整性或连续性中断，可发生在身体的任何部位1。在骨折事故中，手部发生骨折的概率最高，大约是全身骨折中的25%。因为手部结构精细、功能复杂,治疗的原则应达到以下要求:力求解剖复位、轻便又牢固的固定、允许早期活动便于功能锻炼。处理的好坏对后期手功能的恢复起决定性作用,特别是对开放粉碎及邻近关节的骨折,复位固定要求更高。受伤后可引起手的功能障碍，治疗方法可采用手法复位及石膏托外
2、固定等保守治疗方法，但在螺旋形骨折中常因不稳定而发生骨缩短、成角及旋转等，故提倡手术治疗方法24 前言前言 病因病因 手骨手骨骨骨折是由暴力、创伤和骨骼疾病所造成的，骨骨折是由暴力、创伤和骨骼疾病所造成的，而创伤是主要原因如交通事故、坠落或摔倒；剧烈运动而创伤是主要原因如交通事故、坠落或摔倒；剧烈运动不当也会造成。不当也会造成。直接暴力直接暴力 外力，如敲击或撞击，直接作用于掌部骨骼可导致掌骨骨折，常伴有较广泛的皮肤和软组织受损。间接暴力间接暴力 掌骨骨折发生在外力这有点意外的骨骼部位，骨折部位的软组织损伤很轻微。如扭伤可引起螺旋骨折。病因病因 积累性劳损积累性劳损 指掌部的骨骼受到长期、反复
3、和轻微的直接和间接损伤所指的骨折，又称为疲劳性骨折。骨骼疾病骨骼疾病 由于骨骼疾病，如骨质疏松，骨髓炎，骨结核和骨肿瘤导致骨质破坏、在轻微的外力作用下发生的骨折，称为病理性骨折。骨折的临床分型骨折的临床分型 根据骨折程度分类根据骨折程度分类：不完全性骨折：骨的连续性未完全破坏，或仅一部分骨小梁的连续性中断；可分为裂缝骨折和青枝骨折。完全性骨折：骨的完整性和连续性全部中断；包括横行骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折压缩骨折、凹陷骨折及骨骺分离。根据骨折处是否与外界相通分类：开放性骨折和闭合性骨折。根据骨折短的稳定程度分类：稳定性骨折和不稳定性骨折。（一）手的骨性结构（一）手的骨性结
4、构 解剖解剖 腕骨腕骨 掌骨掌骨 指骨指骨 舟骨、月骨、三角舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨骨、豌豆骨 大多角骨、小多角大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨骨、头状骨、钩骨 第第15掌骨掌骨 近节、中节、远近节、中节、远节指骨节指骨 手手骨骨（二）（二）骨间掌侧肌与掌骨骨间掌侧肌与掌骨 （1）骨间掌侧肌：骨间掌侧肌：3块，使块，使2、4、5指向中指靠拢指向中指靠拢 起于第起于第2掌骨尺侧、掌骨尺侧、4、5掌骨桡侧掌骨桡侧止于第止于第2、4、5指近指近节指骨底及指背腱节指骨底及指背腱膜膜 （2）手掌的骨筋膜鞘：）手掌的骨筋膜鞘：从掌腱膜外侧发出掌外侧肌间隔，经拇收肌、示指从掌腱膜外侧发出掌外侧肌间隔，经拇
5、收肌、示指屈肌腱与鱼际肌之间，止于第屈肌腱与鱼际肌之间，止于第1掌骨。掌骨。从掌腱膜内侧发出掌内侧肌间隔，经小鱼际和小指从掌腱膜内侧发出掌内侧肌间隔，经小鱼际和小指屈肌腱之间，附于第屈肌腱之间，附于第5掌骨。掌骨。手掌深筋膜的浅、深两层与掌外、外侧肌间隔，围手掌深筋膜的浅、深两层与掌外、外侧肌间隔，围成成3个骨筋膜鞘：外侧鞘、中间鞘、内侧鞘个骨筋膜鞘：外侧鞘、中间鞘、内侧鞘 （二）骨间掌侧肌与掌骨（二）骨间掌侧肌与掌骨（1）手背浅层结构）手背浅层结构 1.皮肤皮肤 2.浅筋膜浅筋膜 1）手背静脉网）手背静脉网 2）桡神经浅支）桡神经浅支 3）尺神经手背支）尺神经手背支（三三）手背结构手背结构（
6、2）手背深层结构）手背深层结构 1.腕背深筋膜腕背深筋膜-伸肌支持伸肌支持带带 由腕背深筋膜增厚形由腕背深筋膜增厚形成。成。内侧附于尺骨茎突和三角骨，内侧附于尺骨茎突和三角骨，外侧附于桡骨远侧外外侧附于桡骨远侧外缘，缘，此此韧带向深面发出韧带向深面发出5个纤维隔，个纤维隔，附着于桡、尺骨的背面，形附着于桡、尺骨的背面，形成成6个骨纤维管道，有个骨纤维管道，有9条前条前臂伸肌肌腱及其腱鞘通过臂伸肌肌腱及其腱鞘通过。（三）手背结构（三）手背结构（三三）手背结构手背结构 2.手背深筋膜手背深筋膜 浅层为手背腱膜，是伸肌支持带的直接延续。浅层为手背腱膜，是伸肌支持带的直接延续。深层为骨间背侧筋膜，覆盖
7、深层为骨间背侧筋膜，覆盖25掌骨及掌骨及24骨间背侧肌。骨间背侧肌。手背浅筋膜手背浅筋膜 手背腱膜手背腱膜 骨间背侧筋膜骨间背侧筋膜 手背皮下间隙手背皮下间隙 手背腱膜下间隙手背腱膜下间隙 临床表现临床表现 手舟骨骨折：手舟骨骨折多为间接暴力所致。骨折后，腕背侧疼痛、肿胀，尤以隐窝处明显，腕关节活动功能障碍。将腕关节桡侧倾，屈曲拇指和示食(食指)而叩击其掌指关节时可引起腕部疼痛加剧。手舟骨骨折容易漏诊，为明确诊断，应及时进行X线摄 片。手舟骨骨折可分为三种类型：手舟骨结节骨折。属手舟骨远端骨折，一般愈合良好。手舟骨腰部骨折。因局部血运不良，一般愈合缓慢。手舟骨近端骨折。近端骨折块受血运影响，易
8、发生不愈合及缺血性坏死。临床表现临床表现 掌骨骨折：骨折后局部肿胀、疼痛和掌指关节伸屈功能障碍。触摸骨折局部有明显压痛，纵压或叩击掌骨头时疼痛加剧。若有重叠移位，则该骨缩短，可见掌骨头凹陷，握掌时尤为明显。掌骨颈，掌骨干骨折，常可有骨擦音。临床表现临床表现 指骨骨折：骨折有横断、斜形、螺旋、粉碎或波及关节面等。骨折后局部疼痛、肿胀，手指伸屈功能受限。有明显移位时，近节、中节指骨骨折可有成角畸形，末节指骨基底部背侧撕脱骨折有锤 状指畸形，手指不能主动伸直。同时可扪及骨擦音，有异常活动。诊断检查诊断检查 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时须加摄斜位、切线位或健侧相应部
9、位的x光片。仔细阅读x光片后应辨明以下几点：(1)骨折是损伤性或病理性。(2)骨折是否移位，如何移位。(3)骨折对位对线是否满意，是否需要整复。(4)骨折是新鲜的还是陈旧的。(5)有否临近关节或骨损伤。治疗手法治疗手法 在骨折治疗中，其复位、固定、功能锻炼这三基本原则十分重要。第一步、复位：是将骨折后发生移位的骨折断端重新恢复正常或接近原有正常位置，以重新恢复骨骼的支架作用。复位的方法有闭合复位和手术复位、外固定架复位。治疗手法治疗手法 第二步、固定：骨折复位后，因为其不稳定，容易发生再移位，因此要采用不同的方法将其固定在满意的位置上，使其逐渐愈合。常用的固定方法有：小夹板、石膏绷带、外固定支
10、架、牵引制动固定等，这些叫外固定。如果通过手术切开上钢板、钢针、髓内针、螺丝钉等，就叫内固定。治疗手法治疗手法 第三步、功能锻炼：通过受伤肢体肌肉收缩，增加骨折周围组织的血液循环，促进骨折愈合，防止肌肉萎缩，通过主动或被动活动未被固定的关节，防止关节粘连、关节囊挛缩等，使受伤肢体的功能尽快恢复到骨折前的正常状态。治疗方法治疗方法手术治疗手法手术治疗手法 动的克氏针，来纠正骨折处存在的旋转移位、短缩移位以及侧方移位。透视检查后，若复位满意，可以在他人的扶持下，将钢针固定于骨头折处两端并且再次钻入2支克氏针，拧紧螺栓固定。采用外固定器治疗手部骨折的方法 臂丛麻醉或指根麻醉下的手术，对于闭合性骨折而
11、言，需要在X光的透视下，将骨折处先稍稍的复位，用低速电钻采用斜行垂直骨干的方法在靠近骨折线的两端钻入2支1.55mm的克氏针，然后接固定器，在万向接头旋转的作用下，通过2支左右上下且横向可以移动 而对于开放性骨折，往往需要先清理创伤处，再通过外固定的方法来闭合骨折处。待骨骼支架结构建立，即可缝合受伤处的皮肤。骨折固定时，应保持克氏针离骨折处510mm，并且支架与手掌、指骨间距离要10mm，尽量使骨折的两端能够紧密接触和骨折处的受力均匀。手术完成后的第1天，手指伸屈功能的锻炼就可以进行。手术 后的第二天，第五天，第七天以及两周以内都要复查X线片。在骨折处如果存在移位，随时可以调整万向接头和连接杆
12、上固定夹的连接位置，来对骨折处进行必要的调整。治疗方法治疗方法手术治疗手法手术治疗手法 同时采用克氏针内固定和石膏治疗骨折的方法 采用气压止血带的方法，进行臂丛麻醉，对于外暴露的创口，要彻底清洁创口并且清理骨折处，采用交叉克氏针穿出骨折两端的方式再进行骨折复位，再将克氏针穿过骨折处和近骨折皮处，将碎骨片复位后再进行克氏针穿骨。合并的关节内部骨折尽量要减少克氏针插入关节，合并并修复肌腱。肌腱断裂方向要保持与利用石膏固定 骨折处一致，合并断裂的指动脉。对于闭合性骨折，需要抬高患肢36天，患处的肿胀减轻或消退后才手术。闭合类骨折的切口要在指侧或手背侧进行，使肌腱侧拉，为了避免骨折断裂处的骨折愈合速度
13、受到影响，在暴露性骨折端，剥离骨折段应尽量减少。螺旋形状或者斜长形的骨折，复位后需用巾钳来固定，而后将23 根克氏针从骨折处两端垂直骨干的纵轴，采取顺时针交叉的方法穿入，直到穿透另侧皮质。多发性粉碎的骨折通常采取克氏针交叉固定骨干，再把粉碎的骨块复位，再利用克氏针固定，通过固定后的患指关节，在手术后通过复查X线显示：骨折处紧密对位、结合、对线良好。最后利用石膏或者铝板辅助来固定2周，何时拔除克氏针可根据骨折愈合的情况而定。治疗方法治疗方法手术治疗手法手术治疗手法 微型钢板内固定组 患者采用臂丛神经阻滞麻醉,上气囊止血带或指根胶圈环扎止血。闭合性掌骨骨折则多以侧方入路,尽量避开肌腱,取背侧正中切
14、口,指骨骨折取侧方正中切口进入;开放性骨折先行彻底清创,并根据创口情况设计延长切口或另作切口,暴露骨折断端,清除骨折端血凝块、嵌入的软组织及病变组织,尽量少剥离骨膜,保留有血运的骨折碎片。直视下复位骨折端,一般将钢板置于掌、指骨侧方、背外侧及背内侧,对掌、指骨干部骨折横形、短斜形、短螺旋形骨折采用直钢板加压固定。对掌、指骨基底部或头部 关节内骨折,根据骨块大小采用L型、T型钢板固定;关节内骨折,根据骨折有限切开关节囊,直高下对合关节面,关节外进钉行螺钉固定,再行L型、T型钢板固定;有骨缺损时可用钢板固定,并取髂骨松质骨游离植骨,植入骨质2 mm 1 mm 1 mm;皮肤缺损明显者行皮瓣修复。预
15、先在掌指背侧皮下筋膜上设置一舌表筋膜瓣,长宽比例21,在内固定完成后将筋膜瓣移位覆盖于接骨板上,以保护伸肌腱的滑动,减少对肌腱损伤和预防肌腱粘连,肌腱损伤一期修复。合并肌腱、关节囊、神经等损伤者再逐一修复,钢板多放置侧方,少数位于背侧。术后2 d即开始行功能锻炼。克氏针内固定组 一般选用直径为1.0 mm或1.2 mm的克氏针,采用单根固定时可顺行或逆行法穿入,于骨折远侧端皮肤作一纵行小切口,露出骨折远侧断端,选2根克氏针向骨折远端进入向指蹼或手指外侧穿出,针尖偏向掌骨头两侧背面或指间关节面两侧穿出骨皮质及皮肤,然后整复骨折,再将克氏针自远端 交叉穿入近侧骨髓腔内。克氏针单根固定:克氏针的两端
16、都应磨尖,以便在一个方向钻入骨质中后,需要时可逆行钻出。不能使钢针伸出于钻头5 cm以上,致使打入过程中钢针变弯,若要超过5 cm时,先打入第1个5 cm,然后再将钻头在钢针上移动。有时需要第2枚克氏针来控制旋转。2枚 平行纵向的克氏针也可用于控制旋转,这样可避免交叉克氏针可能造成的分离。待骨折内固定稳固后,缝合皮肤,术后石膏制动46周,除去石膏后行手部功能锻炼。护理措施护理措施 1 1、术前护理术前护理 (1)(1)心理护理心理护理 手手骨骨折患者如果愈合不佳，可致骨折处疼痛加剧，骨骨折患者如果愈合不佳，可致骨折处疼痛加剧，腕关节活动度下降，手握力下降，严重者可致手部功能腕关节活动度下降，手握力下降，严重者可致手部功能残疾，而手又是重要的劳动器官，直接影响着患者的生残疾，而手又是重要的劳动器官，直接影响着患者的生活质量，因此伤后患者出现焦虑情绪，对手术能否成功活质量，因此伤后患者出现焦虑情绪，对手术能否成功心存疑虑。对此，我们向患者讲解本治疗方法的优越性心存疑虑。对此，我们向患者讲解本治疗方法的优越性和安全性，同时根据患者的年龄、职业、性格等制定针和安全性，同时根据患者的年龄、职业、