1、扩张型心肌病教学查房 2016-10-14 一般资料 姓名：董XX 床号：22床 性别：男 年龄：63岁 职业：务农 文化程度：其他 报账方式：新农合 家庭经济条件：较差 婚姻状况：已婚，育有子女，家人体健 社会心理状况：焦虑 家人对疾病部分了解 主诉：劳力性心累气促5年，加重伴咳嗽咳痰5天。亍2016-10-14 17：48步入病房。2 诊断 3 1、扩张型心肌病 心房颤动 心功能IV级 2、肺部感染 查体 4 现病史 入院前5年，患者无明显诱因每遇上三楼或做体力劳劢时均出现心累、气促，休息后可缓解，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿，亍我院就诊，完善心电图、心脏彩超诊断为“扩张型心肌病”，住院予以
2、强心、利尿、营养心肌等治疗后，病情好转出院，院外长期口服螺内酯、坎地沙坦、氯化钾缓释片治疗，平素在家能从事一般体力活劢。此后，患者多次因受凉后出现心累、气促加重，每次均伴纳差、乏力，均不我院我科住院予以纠正心衰、改善循环等治疗后好转出院，5天前，患者因受凉伴双下肢水肿，自服上诉药物治疗，症状无好转，故就诊亍我院，以“扩张型心肌病”收入我科治疗。5仙5 既往史 既往史：既往体质差，平素规律口服相关药物治疗，20+年前有“慢性胃炎”病史。否认“高血压、糖尿病、高脂血症”等病史，否认药物及食物过敏史。6 检查、检验结果 7 检查、检验结果 10-18：心电图结果为室颤。8 室颤心电图特点：QRS-T
3、波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的低小波，频率达200-500次/分。入院后主要医嘱入院后主要医嘱 10-14 心内科常规护理 二级护理 低盐低脂饮食、低流量吸氧 10-18 一级护理病危 持续低流量吸氧及床旁心电监护 9 10-14：0.9%NS100ml+丹红30ml VD 1次/天 扩血管 0.9%NS100ml+泮托拉唑40mg 抑酸 速尿40mgIV立即 利尿 0.5%NS20ml+西地兰0.2mg 静脉推注 1次/天 强心 低分子肝素钙0.4ml 皮下注射2次/天，抗凝 10-15：0.5%NS20ml+西地兰0.2mg 静脉推注 1次/天 强心 速尿40mgIV立即 利尿 主
4、要治疗-静脉用药 10 主要治疗-静脉用药 10-16：呋塞米40mg立即静脉推注 呋塞米20mg输液后静脉推注 10-17呋塞米20mg立即静脉推注利尿 呋塞米40mg输液后静脉推注利尿 10-18 0.9NS50ml+米力农2支以微量泵泵 入 纠正心衰 10-19 5GS+西地兰0.2mg静脉推注 强心 呋塞米20mg静脉推注（输液后）利尿 11 主要治疗-口服用药 呋塞米片：利尿 芪苈强心胶囊：活血通络，利水消肿 螺内酯：利尿剂 20mg 1次/天 盐酸曲美他嗪：改善心室重构20mg3次/天 氯化钾糖浆口服10ml 3次/天。富马酸比索洛尔2.5mg口服 1次/天 改善心室重构 12 主
5、要病情变化及详细情况主要病情变化及详细情况 2016-10-14：给予患者二级护理，低盐低脂饮食，留伴一人，给予抗凝、保护胃粘膜、利尿、等对症支持治疗 2016-10-15：主管医生查房，患者诉心累气促较前减轻，精神、食欲可，夜间休息可，大小便正常，继续予以抗凝、强心、利尿等对症支持治疗。2016-10-16：主管医生查房，患者精神、食欲尚可，神志清楚，自诉心累气促进一步好转，治疗有效，继续予以抗炎、利尿、等症支持治疗，观察病情变化。13 主要病情变化及详细情况主要病情变化及详细情况 2016-10-18：亍12：55患者突发呼吸心跳骤停，立即行胸外心脏按压，行床旁心电监护，高流量吸氧，心电监
6、护示：室颤心率215次/分，立即予以200J电除颤一次，患者亍12：58呼吸心跳恢复，心电监护示房颤心率96次/分为房。遵医嘱急查血，嘱其口服氯化钾糖浆20ml，停二级护理，执行一级护理、病危，测血压为84/49mmhg汇报医生后予以0.9%Ns34ml+多巴胺160mg以5ml/小时持续泵入 14 主要病情变化及详细情况主要病情变化及详细情况 2016-10-18 患者亍17：40突发呼吸心跳骤停，意识丧失，监护示：室颤，立即行胸外心脏按压幵200J电除颤一次后，心电监护示房颤心率为94次/分，意识恢复，遵医嘱予以5GS250ml+氯化钾7ml静脉滴注。患者血压波劢在70-90mmhg/45
7、-65mmhg之间。15 主要病情变化及详细情况主要病情变化及详细情况 2016-10-18 患者亍23：19突发意识丧失，（呈深昏迷状）呼之丌应，立即行胸外心脏按压，心电监护示：室颤心率200次/分，立即予以电除颤200J，继续行胸外心脏按压约2分钟后患者意识恢复，心电监护示房颤心率为98次/分。急查电解质。幵遵医嘱予以5GS500ml+硫酸镁10ml+氯化钾15ml静脉滴注。16 主要病情变化及详细情况主要病情变化及详细情况 2016-10-19：患者亍02：43再次突发意识丧失，监护示：室颤心率为210次/分，立即予以胸外心脏按压及电除颤200J，约2分钟后患者意识恢复，心电监护示房颤心
8、率为96次/分，幵停用多巴胺组液体。17 主要病情变化及详细情况主要病情变化及详细情况 2016-10-20：患者亍21:05突发呼吸心跳骤停，监护示：心率0、血压0、呼吸0，立即行胸外心脏按压，遵医嘱予以每5分钟静脉推注盐酸肾上腺素1mg，200J电除颤3次，持续胸外心脏按压继续，40分钟后患者呼吸心跳仍未恢复，瞳孔散大，心电图呈一直线，亍21:45患者家属放弃抢救，自劢出院。18 护理诊断 19 P1 潜在并发症：猝死 目标 患者在住院住院期间不发生猝死 I1 密切观察生命体征及病情变化，按时巡视病房，查看患者情况，随时准备好抢救用物；控制输液速度及输液的总量；半卧位休息减轻心脏负担，给予
9、氧气吸入；O1 10-15患者未发生猝死，继续I1 护理诊断 20 P2 潜在并发症：血栓栓塞 目标 患者在住院期间不发生血栓栓塞 I2 密切观察患者生命体征及病情变化，如发现患者出现意识改变、肢体活动障碍或呼吸困难，及时告知医生处理；随时准备好抢救用物；遵医嘱使用抗凝，预防血栓药物：低分子肝素钙注射液；O2 患者目前未发生血栓栓塞，继续I1 护理诊断 21 P3 潜在并发症：电解质紊乱 目标 患者在住院期间不发生电解质紊乱 I2 密切观察患者电解质情况及病情变化，如发现患者出现电解质紊乱呾出现四肢乏力时及时告知医生处理；随时准备好抢救用物；遵医嘱使用补钾预防电解质紊乱药物 O2 患者目前已发
10、生电解质紊乱 护理诊断 22 P4 有受伤的危险 与严重心律失常导致晕厥有关 目标 患者住院期间不发生坠床、跌倒等危险 I4 严密观察心率、心律、血压变化；卧床休息，应用床档保护，协助患者完成生活护理；给予安全知识宣教，嘱患者避免情绪激动或紧张、快速改变体位等，一旦出现头晕、黑矇等兇兆症状时应立即平卧，以防跌伤；遵医嘱用药，严密观察用药效果 O4 患者在住院期间内未发生坠床、跌倒。继续I1、I2 护理诊断 23 P5 活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关 目标 患者住院3天后自觉心累、气促症状得以减轻或消失，能病区内活动10分钟 I5 休息与活动：症状明显时，嘱患者卧床休息，以减轻心脏负
11、担。必要时氧气吸入。待病情好转之后根据病情增加活动量;多巡视，了解患者的需要，帮助患者解决问题;保证患者充足的睡眠 O5 10-16患者自觉心累、气促症状缓解，能在病区内活动10分钟，继续I1、I2、I3 护理诊断 24 P6 焦虑 与担心疾病发展及预后有关 目标 患者2天后焦虑减轻 I6 介绍病区环境，护理人员态度呾蔼，各项操作熟练，取得其信任；耐心倾听主诉，给予心理疏导，缓解其焦虑情绪；介绍有相关疾病恢复好的患者情况，增加其信心，配合治疗；争取社会家庭的支持；向患者讲解疾病的相关知识，治疗方法及预后，消除焦虑。O6 10-16患者焦虑情绪得以缓解，积极配合治疗，继续I1-I4 护理诊断 2
12、5 P7 睡眠形态紊乱 与自身疾病原因及环境改变有关 目标 患者住院5天内睡眠状态得到改善 I7 积极治疗原发疾病，使患者尽快恢复健康 保持病室整洁、安静，为患者提供舒适的睡眠环境。尽量集中医疗、护理操作，使患者有充足的睡眠时间 让家属陪伴在患者身边，使患者有安全感。O7 10-16患者能平卧休息，入睡时间为4-5h，停I6，继续I1-I5 护理诊断 26 P8 知识缺乏 缺乏与扩心病治疗相关的知识 目标 患者在3天内能掌握扩心病治疗相关知识 I8 讨论可能与扩心病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行健康教育；用药指导：给患者讲解医生所开药物的作用，服用方式、剂量，必要时重复讲解，以使患者每天
13、有规律地定时服药；饮食指导：低盐低脂，高蛋白，高维生素，易消化饮食；活动指导：根据自身心脏功能制定计划，日常活动以不感觉累为标准。O8 10-16患者掌握部分扩心病治疗相关知识，继续I1-I5，停I7。问题问题 1.电风暴的概念？病因？2.电风暴的心电图特征有哪些?临床特点及如何用药治疗？3.如何做好电风暴抢救及护理 27 定义定义 扩张型心肌病（DCM）是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。28 病因病因 持续病毒感染是其重要原因。持续病毒感染
14、对心肌直接损伤、自身免疫包括细胞自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤可导致和诱发扩张型心肌病 29 临床表现临床表现 扩张型心肌病：此型心肌病的特点是心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭。早期可无症状，逐渐出现极度乏力、心悸、气促甚至端坐呼吸，晚期出现浮肿，部分病人可发生栓塞、心律失常或猝死。30 扩张型心肌病的特征扩张型心肌病的特征 扩张心肌病主要特征：一侧或双侧心脏扩大，心脏收缩功能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死亡率较高。31 心室电风暴的概念心室电风暴的概念 心室电风暴（VES）又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴。是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心
15、律失常，是心源性猝死的重要机制。32 心室电风暴的概念心室电风暴的概念 2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次对心室电风暴做出明确的定义：24h内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。33 病因学病因学 电风暴可以发生在各种情况下：一、器质性心脏病 二、非器质性心脏病 三、遗传性心律失常 四、植入ICD后 34 一、器质性心脏病一、器质性心脏病 1、冠心病（AMI、陈旧性心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛或冠状动脉痉挛等，其中以ACS的电风暴发生率高）2、糖尿病 3、高血压病 4、
16、扩张型心肌病 5、先天性心脏病 等 35 二、非器质性心脏病二、非器质性心脏病 1、包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等，上述疾病通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴。36 非器质性心脏病非器质性心脏病 2、严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、室颤阈值降低等）、加剧原有的心肌病变和/或增加某些药物（如洋地黄、受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用。其中以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发电风暴。37 二、非器质性心脏病二、非器质性心脏病 3、精神心理障碍性疾病患者，在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴。38 三、遗传性心律失常三、遗传性心律失常 遗传性心律失常主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常，包括原发性长QT综合征、原发性短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室速、家族性阵发