1、抑郁障碍全病程综合干预 上海市精神卫生中心 朱紫青 医学博士医学博士 中华预防医学会精神卫生分会主任委员中华预防医学会精神卫生分会主任委员 上海市疾控精神卫生分中心常务副主任上海市疾控精神卫生分中心常务副主任 上海市精神卫生中心精神科主任医师上海市精神卫生中心精神科主任医师 同济大学医学院教授同济大学医学院教授 2014-06-14 内容概要 概述 抑郁障碍的识别 抑郁障碍的处理 药物治疗 心理治疗 电抽搐治疗 其他治疗 社会康复的策略 抑郁障碍的识别 主要特征主要特征 临床描述临床描述 现行分类现行分类 诊断标准诊断标准 抑郁障碍的主要临床特点 心境和情感 思维和认知 精神运动及活动迟滞 躯
2、体表现 基础生理功能的改变：失眠和/或睡眠过多，食欲和体重的降低或增高，性欲下降。精力的改变：疲劳，衰弱，精力下降，缺乏活力。身体感觉的改变：疼痛，压力感，寒冷感，肢体沉重，其他任何含糊、不能区别的感觉。内脏症状：胃肠道主诉，心血管主诉，其他的身体功能的含糊主诉。抑郁障碍的临床描述抑郁障碍的临床描述 正常体验的夸张 正常能力的损害 由其它症状演变而来 抑郁障碍的相关症状 痛苦的情感体验 抑郁情绪 是抑郁障碍的背景症状 焦虑 是最常见的伴发症状之一 激越 指伴有运动不安的严重焦虑 易激惹 面临挫折时产生烦恼和愤怒，伴悲伤和恐怖，表现为自我压抑的释放，或争辩、吼叫、争吵、情绪失控、扔砸东西，或采取
3、暴力行为等过激行为。情绪波动 情绪变化突然、剧烈，大多数患者上午情绪最差，下午或晚上情绪最低。反常情绪 可在某段时间内表现很愉快，误导周围的人放松警惕，然后出乎意料地上吊自杀。正常能力的受损 快感丧失 失去享受快乐的能力 兴趣丧失 指兴趣爱好范围减少、强度减弱 迟滞 指运动、行为、语言的缓慢 思考能力下降/注意受损 难于做出决定，注意保持困难等 躯体症状 食欲/体重下降 对饮食缺乏兴趣，觉得食物乏味，偶有食欲增强或发作性饥饿、暴食 睡眠障碍 入睡困难、多梦易醒、早醒早醒，或白天睡眠多 性欲缺乏 指性欲下降，性交频率减少，男性阳痿，女性性乐缺乏、重症抑郁可并发闭经；（极少数患者性欲增强）思维内容
4、障碍 认知异常 内容可涉及过去、现在和未来，也可关系到自身或外界 自罪观念/自罪感 是最引人注目特征之一 无价值感和自我贬低 过分低估自己的能力和价值，认为自己一无是处 疑病 自认为患了严重的躯体疾病 无望-厌世感 感到前途黯淡，生活没有目标，活下去没有意义 妄想 主要有 罪恶妄想，贫穷妄想，疑病妄想，灾难妄想和虚无妄想 少见的非特征性症状 人格解体 感到自己不真实，在演戏像机器人，对此一般具有自知力 现实解体 感到周围环境缺乏色彩，人和生物好像故意隐瞒感情；严重者可感到周围事物均是人造和不真实的，宛如演戏的舞台布景 强迫现象 常是前驱症状，可有强迫检查、强迫重复、强迫整理、强迫思维、强迫清洗
5、、强迫观念、强迫性穷思竭虑或强迫性不完美感，认识到无意义、不必要，试图停止又无能为力 不协调性的精神病性表现或抑郁性木僵不协调性的精神病性表现或抑郁性木僵 癔症样表现 表情、行为和言谈 表情悲伤、郁闷不乐、沮丧，令人可怜或带有负罪感动作姿态通常很僵硬、无精打采，抱着头，眼望着地板呆坐，面无表情，或显得恐惧、害怕，皱着眉头，嘴角向下撇着，忧心忡忡，他们会黯然落泪，掩面而泣，甚至偶有嚎啕大哭。日常举止显得依赖、敌对、有时甚至很冷漠 衣冠不整，不修边幅，头发零乱，肮脏，满身臭味。衣着往往一成不变，污迹斑斑，或白天也穿着睡衣。常有消瘦或脱水征，身上常因自伤带着明显的伤痕，全身青一块紫一块 动作、姿势和
6、语言均很贫乏，谈话简短乏味，甚至无法进行交谈。说出的语句常常不完整，语气显得犹豫不决，或仅以单音节回答，甚至缄默 社会行为的改变 职业行为受累 常因工作效率低而面临失业或解雇，由此拮据 社会交往受累 由于情感丧失和退缩，致与亲友朋友关系疏远 婚姻职能受累 夫妻不睦常见 酒精或药物滥用 特别在情绪低落、焦虑或失眠时企图缓解和掩盖抑郁症状 反社会行为 可出现偷窃、暴力、乱伦或性虐待 疑病倾向和求医行为 疑病倾向促使反复就医，情感表达困难者较常表现疑病症状 极端的悲观消极行为 自杀、自伤，甚至杀害亲人的危险性增高 抑郁障碍的现行分类 一、抑郁发作 1.轻性抑郁症（轻抑郁）2.无精神病性症状的抑郁症
7、3.有精神病性症状的抑郁症 4.复发性抑郁症 二、持续性心境障碍 1.环性心境障碍 2.恶劣心境 抑郁发作的诊断标准 以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。症状标准：以心境低落为主，并至少有下列 4项：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责，或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退。严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。病程标准：（
8、1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周。（2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。恶劣心境的诊断标准 症状标准：持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。严重标准：社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。病程标准：符合症状标准和严重标准至少已 2年，在这 2年中，很少有持续2 个月的心境正常间歇期。排除标准：（1）心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；（
9、2）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其它类型情感障碍标准，则应作出相应的其它类型诊断；（3）排除抑郁性人格障碍。抑郁障碍的处理 目标 原则 策略 主要治疗的利弊分析 抑郁障碍的治疗目标抑郁障碍的治疗目标 1、减少并最终消除抑郁障碍的各种症状和体征，最大限度减少自杀率和病残率。2、恢复心理、社会和职业功能，提高抑郁障碍患者的生存质量。参照指标是达到病前状态或接近所处文化群体中多数健康人的状态，不论是客观标准还是主观满意程度。3、尽可能减少抑郁障碍的复发和再发。抑郁障碍的治疗原则 1.早期干预原则 2.鼓励治疗对象主动参与原则 3.综合干预原则 4.个别化原则 5.团队工
10、作原则 药物治疗 抗抑郁药的种类 理想药物的标准 疗效指标的概念 抗抑郁药的种类抗抑郁药的种类 选择性5-HT再摄取抑制（SSRIs）帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林 5-HT再摄取增强 噻奈普汀 选择性NE再摄取抑制（SNRI）瑞波西汀 5-HT拮抗剂/再摄取抑制（SARIs）曲唑酮、奈法唑酮 NE/DA再摄取抑制双重作用（NDRI）安非他酮 5-HT/NE再摄取抑制（SNRIs）文拉法辛、度洛西汀 TCAs 阿米替林、氯咪帕明、咪帕明、多虑平 四环类 麦普替林 可逆性MAOI 吗氯贝胺 NE能及特异性5-HT能（NaSSA）米氮平、米安舍林 褪黑激素激动剂 阿戈美拉丁 理想抗抑
11、郁药的标准 安全 （safety）耐受性（tolerance）好 疗效 （efficacy）肯定 价廉 （payment）方便 （simplicity）STEPS 抗抑郁药的临床应用 应用原则 用药指征 对不同临床表现的治疗建议 治疗效果指标的若干概念 一般应用原则 诊断要明确 剂量要充足 疗程要足够 品种要选择 因人而异 不良反应 作用机制 相互作用 依从问题 抗抑郁药分期疗程的推荐 发作发作 急性急性 继续继续 维持维持 剂量剂量 备注备注 次数次数 治疗期治疗期 治疗期治疗期 治疗期治疗期 首次发病首次发病 6 68 8周周 4 45 5月月 6 6月月1 1年年 足量足量 停药时宜逐步
12、减直停药时宜逐步减直 第第2 2次发病次发病 6 68 8周周 4 45 5月月 1 13 3年年 足量足量 至停药；如有复发至停药；如有复发 第第3 3次以上次以上 6 68 8周周 4 45 5月月 终身终身 足量足量 迹象立即再用药。迹象立即再用药。心理治疗的种类 一般性或支持性心理治疗 动力学心理治疗 人际心理治疗 行为治疗 认知治疗 婚姻和家庭治疗 其他治疗 颅磁治疗 睡眠剥夺治疗 光照治疗 胰岛素治疗 严重程度抑郁症状抑郁障碍综合症“正常”情绪治疗有效症状反复康复痊愈复发复发时间发生疾病治疗阶段急性期（6-12周）巩固期 维持期（1年以上）（4-9月）促进抑郁患者社会康复的策略 一、获得大环境的支持 二、抓好康复队伍的培训 三、开展健康教育和健康促进 四、发展心理社会干预 五、开展社区心理咨询及心理治疗服务 六、心理应激应对模式的指导 七、康复效果的评估 谢谢！