1、 抗菌药物合理应用 济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院 呼吸内科呼吸内科 姜鲁宁姜鲁宁 一、抗菌药物合理应用？合理应用抗菌药物是指有明确的适应症，选用合适的抗菌药物；采用适当的给药方法、剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的。同时应防止不良反应的发生，防止和减缓细菌耐药性的产生。临床上选用药物进行抗菌治疗主要有两种方临床上选用药物进行抗菌治疗主要有两种方法法 1、是经验治疗、是经验治疗 这是临床上应用得最多、最普遍、也是问题这是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。最多的一种方法。必须强调，经验治疗并不是仅凭个人以往的必须强调，经验治疗并不是仅凭个人以往的经验使用药物，
2、而是需要建立在流行病学资经验使用药物，而是需要建立在流行病学资料和依据循症医学原则，加上详细的收集临料和依据循症医学原则，加上详细的收集临床资料和周密的病情分析判断的基础上的。床资料和周密的病情分析判断的基础上的。2、是针对致病微生物和依据药敏结果选、是针对致病微生物和依据药敏结果选 用药物，一般均应用敏感的窄谱抗用药物，一般均应用敏感的窄谱抗 菌药物。菌药物。给药方法给药方法 应根据病情轻重及不同对象进行，一般原应根据病情轻重及不同对象进行，一般原则为能简则简，能用口服的就不一定要用静则为能简则简，能用口服的就不一定要用静脉给药，但需要静脉给药的不能以口服代替，脉给药，但需要静脉给药的不能以
3、口服代替，以免耽误病情。以免耽误病情。给药次数给药次数 通常每日给药通常每日给药34次，或次，或68小时小时1次，次，如能减少用药次数，尤其是口服给药，则如能减少用药次数，尤其是口服给药，则顺应性增加，服药相对有保证。但不能随顺应性增加，服药相对有保证。但不能随意将需要每日多次给药的改为每日意将需要每日多次给药的改为每日1次给药。次给药。给药剂量和时间给药剂量和时间 给药剂量不能过大过小。疗程一般为给药剂量不能过大过小。疗程一般为12周，周，或抗菌药物用至体温正常、症状消退后或抗菌药物用至体温正常、症状消退后34天停药。天停药。有基础疾病或免疫功能受损者；有特殊病原感染或有基础疾病或免疫功能受
4、损者；有特殊病原感染或复数菌感染；依病情适当延长治疗时间。在少数轻复数菌感染；依病情适当延长治疗时间。在少数轻症感染，也有将抗菌药物应用的时间减至症感染，也有将抗菌药物应用的时间减至35天，天，但对此尚有不同意见。但对此尚有不同意见。二二、为什么抗菌药物要合理应用为什么抗菌药物要合理应用 自自1941年第年第1个抗菌药物青霉素应用于个抗菌药物青霉素应用于临床以来，人类已经战胜了许多感染性疾临床以来，人类已经战胜了许多感染性疾病，降低了病死率，减轻了病人的痛苦或病，降低了病死率，减轻了病人的痛苦或缩短了病程。现在可以这样说，哪一科、缩短了病程。现在可以这样说，哪一科、哪一个医生都离不开抗菌药物，
5、许多人在哪一个医生都离不开抗菌药物，许多人在一辈子中也或多或少都用过抗菌药物。一辈子中也或多或少都用过抗菌药物。抗菌药物不是万能的，用得不好或使用不合抗菌药物不是万能的，用得不好或使用不合理将产生不良后果：理将产生不良后果：1、治疗效果不佳，延误病情，增加病人、治疗效果不佳，延误病情，增加病人 痛痛苦，甚至增加病死率；苦，甚至增加病死率；2、增加细菌耐药性的产生和耐药质粒的播、增加细菌耐药性的产生和耐药质粒的播散，给日后治疗带来麻烦和困难；散，给日后治疗带来麻烦和困难；3、增加不良反应的发生；增加不良反应的发生；4、增加医疗费用和不应有的经济负担增加医疗费用和不应有的经济负担。5、增加医务人员
6、的工作量增加医务人员的工作量。因此因此，我们必须在日常的义务活动中应我们必须在日常的义务活动中应时时注意和贯彻抗菌药物的合理应用时时注意和贯彻抗菌药物的合理应用，严严格防止乱用和烂用格防止乱用和烂用。三、如何合理应用如何合理应用？应从病人、致病微生物和抗菌药物三应从病人、致病微生物和抗菌药物三方面进行考虑。方面进行考虑。1、病人：、病人：应分析判断病情，是否是感染？是什应分析判断病情，是否是感染？是什么感染？部位、范围、严重程度？即诊断么感染？部位、范围、严重程度？即诊断问题，包括临床诊断和病情严重度判断。问题，包括临床诊断和病情严重度判断。了解和掌握病人的生理、病理、免疫、基了解和掌握病人的
7、生理、病理、免疫、基础疾病和其它特殊治疗等情况，并按此用础疾病和其它特殊治疗等情况，并按此用药。药。2、致病微生物：、致病微生物：在获得致病微生物和药敏报告出来之在获得致病微生物和药敏报告出来之前，也就是说在作出临床诊断时，即应分前，也就是说在作出临床诊断时，即应分析判断可能的致病微生物，以利于抗菌药析判断可能的致病微生物，以利于抗菌药物的选择。物的选择。这种经验性治疗必然带来随意性和缺这种经验性治疗必然带来随意性和缺乏针对性。因此，我们应尽力在使用抗菌乏针对性。因此，我们应尽力在使用抗菌药物之前采集合适的标本进行病原学检查药物之前采集合适的标本进行病原学检查及其药敏试验，以利于在以后可针对性
8、的及其药敏试验，以利于在以后可针对性的选用抗菌药物。选用抗菌药物。社区获得性感染社区获得性感染 主要致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体；院内获得性感染院内获得性感染 主要致病菌：铜绿假单孢、不动杆菌、金葡菌；细菌耐药性较高；3、抗菌药物：、抗菌药物：目前在临床上使用的抗菌药物不下几百目前在临床上使用的抗菌药物不下几百种。如何使用好这些抗菌药物，这是我们种。如何使用好这些抗菌药物，这是我们全体医药工作者和其他有关人员的共同责全体医药工作者和其他有关人员的共同责任。任。抗生素分类及其特点抗生素分类及其特点-内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 多肽类抗生素 氯霉素类 磷霉素类
9、 喹诺酮类 抗真菌药-内酰胺类内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉烯类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类-内酰胺酶抑制 青霉素类青霉素类（1）青霉素G，青霉素V（2）耐酶青霉素，对MRSA无效 甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）双氯西林（Dicloxacillin）MRSA 耐甲氧西林（或苯唑西林）金葡菌 细菌表面青霉素结合蛋白发生改变，不能与 内酰胺类药物结合。对所有的 内酰胺类药物耐药 敏感的药物：万古霉素100%利福平5060%阿米卡星2030%氟喹诺酮2030%MRSA 在社区获得性感染中占5%在院内感染中占第34位 铜绿假单孢
10、 不动杆菌 MRSA 在所有金葡菌中，MRSA已达50%以上 青霉素类青霉素类（3）广谱青霉素 氨苄西林 阿莫西林 羧苄西林 替卡西林（羧噻吩青霉素）阿洛西林 美洛西林 哌拉西林 阿朴西林 青霉素类青霉素类 特点：对球菌有效，以青霉素疗效好 对杆菌有效，以哌拉西林疗效最好 除氨苄青霉素之外，多数对铜绿假单孢菌有效 须特别注意阿莫西林的过敏反应 头孢菌素类头孢菌素类（1）第一代头孢菌素（1962-1970）头孢唑林（Cefazolin）头孢拉定（Cefradine）头孢硫咪（Cefathiamidine）（2）第二代头孢菌素 头孢呋新 头孢孟多 头孢菌素类头孢菌素类（3）第三代头孢菌素（1979
11、-1988）头孢噻肟、头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。头孢曲松：具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h 头孢他定：第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。头孢哌酮：对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄，对-内酰胺酶很不稳定，现单独应用很少，主要是与组成复合剂型应用。头孢地嗪：具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。口服头孢克肟(cefixime）和头孢布烯(ceftibuten）抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长 头孢菌素类头孢菌
12、素类（4）第四代头孢菌素 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢唑兰 Cefclindin Cefoselis、Cefquinone Cefluprenam 第四代头孢菌素特点第四代头孢菌素特点 抗菌谱更广，对革兰氏阳性球菌作用较三代头孢菌素强，与一代头孢菌素类似。对细菌所产生的AMPC酶稳定，但对超广谱-内酰胺酶（ESBLs）不稳定。半衰期略长，约2小时，可用药Bid。口服头孢菌素口服头孢菌素 第一代：头孢拉定（泛捷复）头孢氨苄 头孢羟氨苄 主要针对球菌 对少数的杆菌科革兰氏阴性杆菌有效 口服头孢菌素口服头孢菌素 第二代：头孢克洛（希刻劳）头孢丙烯 对一代头孢菌素敏感的革兰氏阴性、阳性球菌；对肠杆菌科细菌
13、的作用很强，但对不动杆菌及铜绿假单孢无效.口服头孢菌素口服头孢菌素 第三代：头孢地尼（全泽复）头孢特仑酯（美爱克）头孢布烯 对球菌作用仍然保持，以头孢地尼最强；对革兰氏阴性杆菌作用明显较第一、二代头孢菌素增强；基本特点同头孢曲松，对非发酵菌无效。头霉烯类头霉烯类 头孢西丁：厌氧菌及放线菌作用强，头孢美唑：对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。头孢替坦：对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南伊米培南+西司他丁 克倍宁帕尼培南+倍他米隆 美洛培南 帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不
14、需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱 单环单环-内酰胺类内酰胺类 氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。该类药物与青霉素交叉过敏最少。-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 本身几乎无抗菌活性 与细菌所产生的-内酰胺酶不可逆结合，保护抗生素不受酶的破坏。产品有：克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦：作用最好 与与-内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 阿莫西林+克拉维酸（5：1或2：1安美汀）替卡西
15、林+克拉维酸（30：1或15：1 特美汀）氨苄西林+舒巴坦（2：1优立新、舒氨西林）头孢哌酮+舒巴坦（2：1或1：1舒普深）哌拉西林+舒巴坦（16：1或8：1特治星）氨基糖苷类氨基糖苷类 链霉素：第一个抗结核药物；卡那霉素：毒性大，已少用；阿米卡星：耐药性较少；庆大霉素：妥布霉素：奈替米星：依提米星：肾耳毒性小，为数不多的国产一类西药。氨基糖苷类氨基糖苷类 特点：抗菌谱以革兰氏阴性杆菌为主，但对金葡菌也有效；口服不吸收，须静脉或肌肉注射，但严禁静推；在碱性环境中作用很强；共同的耳肾毒性。氨基糖苷类氨基糖苷类 肾耳毒性：发生率：阿米卡星11%，奈替米星3%两种发生机制 过敏：发生早，不可逆 中毒
16、：逐渐发生 儿童慎用 大环内酯类大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环：阿齐霉素 16元环：白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素 大环内酯类大环内酯类 窄谱抗生素，主要为球菌；能透过细胞膜进入细胞内，对支原体、衣原体及军团菌有效；细菌耐药性很多，且有明显的交叉耐药性；可能有抗炎作用，治疗哮喘。大环内酯类大环内酯类 新大环内酯类抗生素的特点（以阿齐霉素为例）：口服易吸收，胃肠道不良反应少；抗菌作用增强，对球菌作用强，对个别革兰氏阴性杆菌如流感嗜血杆菌有效；半衰期长，可qd用药；对非结核分支杆菌有效。林可霉素类林可霉素类 抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗革兰氏阳性球菌；特点：对厌氧菌效果较好；肺炎支原体不敏感；在骨组织中浓度较好；不良反应：腹泻1015%，与药物经胆汁、粪便排泄有关。多肽类抗生素多肽类抗生素 万古霉素、去甲万古霉素：对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。成人：1-2g，儿童20-40mg/kg，2-3次。不良反应：肾毒性：去甲万古霉素更大！耳毒性：氯霉素类氯霉素类 透血脑屏障强