1、第十一章第十一章 心血管系统药心血管系统药 符秀华符秀华 安徽省淮南卫生学校安徽省淮南卫生学校 第二节第二节 抗充血性心力衰竭药抗充血性心力衰竭药 心力衰竭概念心力衰竭概念 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多）也称慢性心功能不全，是指多种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现
2、为水肿、导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减退等症状和体征。退等症状和体征。治疗治疗CHF的药物的药物 正性肌力药物正性肌力药物 强心苷类强心苷类 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药:受体激动药如多巴受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等 减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药 利尿药：氢氯噻嗪等利尿药：氢氯噻嗪等 血管扩张药血管扩张药:肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠 肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶
3、抑制药血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药:氯沙坦氯沙坦 受体阻断药受体阻断药:美托洛尔美托洛尔 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心内残余血量心内残余血量 回心血量回心血量 静脉压静脉压 左心淤血左心淤血 肺循环淤血肺循环淤血（咳嗽、呼吸困难）（咳嗽、呼吸困难）右心淤血右心淤血 体循环淤血体循环淤血（颈静脉怒张（颈静脉怒张、肝脾肝脾肿大、浮肿等）肿大、浮肿等）肾血流量肾血流量 尿量尿量 醛固酮醛固酮 水钠储留水钠储留 为用药前为用药前 为用药后为用药后 正性肌力药正性肌力药:(一一)强心甙强心甙 1.慢效类：洋地黄毒甙慢效类：洋地黄毒甙,脂
4、溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90%100%，血浆蛋白结合率达，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。谢。适用于慢性心力衰竭。2.中效类：地高辛，口服吸收率中效类：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的，吸收率的个体差异大，口服个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。3.速效类：毒毛花甙速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白
5、结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。他强心甙维持。药理作用药理作用 一、一、心脏心脏 1.1.正性肌力作用正性肌力作用 （1 1）加强心肌收缩力，心肌张力）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷收缩时间，心肌收缩敏捷 （2 2）明显增加衰竭心脏的）明显增加衰竭心脏的CO，TPVR （3 3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量 强心苷强心苷 强心苷作用机制强心苷作用机制 细胞外细
6、胞外 细胞内细胞内 Na-K-ATPase Na-K-ATPase G K+Na+Ca+Na+Na+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制 Ca+正性肌力机制正性肌力机制 强心苷与强心苷与Na+-K+-ATPase结合，抑制酶结合，抑制酶活性，活性，Na+-K+交换受阻，细胞内交换受阻，细胞内Na+，膜内外膜内外Na+浓度梯度浓度梯度，Na+-Ca2+交换交换受阻，受阻，Ca2+外流外流，细胞内，细胞内Ca2+，心肌，心肌收缩加强。收缩加强。治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 2.负性频率作用负性频率作用 negative chronotr
7、opic action 舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分 心肌自身供血心肌自身供血 P 利于衰竭利于衰竭 心脏恢复心脏恢复 机制：机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。3.对传导的作用对传导的作用 治疗量：治疗量：窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，浦氏纤浦氏纤维的自律性维的自律性 治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 4.对心电图的影响对心电图的影响 早期：早期：T波改变，波改变，ST-段下降呈鱼钩状段下降呈鱼钩状 后期：后期：P-R间期间期Q-T间期间期 临床应用临床应用 1.1.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 (1)对动脉
8、硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；伴有房颤和心率加快的伴有房颤和心率加快的CHF效果最好效果最好；(2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；疗效差；(3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 2.心律失常心律失常 （1 1）房颤）房颤:强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。房冲动传到
9、心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。（2）房扑）房扑:强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。率。（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 不良反应不良反应 1.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。2.NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。停药指征：停药指征：a.视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。b.色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指
10、征之一。色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。3.心脏毒性心脏毒性（1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。室速，室颤。（2）房室传导阻滞，窦缓）房室传导阻滞，窦缓,60次次/分以下，停药指分以下，停药指征之一。征之一。中毒的防治中毒的防治（1）预防：）预防：了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙 *病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良 识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征 治疗心功能不全的药物治疗心功能不
11、全的药物 治疗心功能不全的药物治疗心功能不全的药物 （2）治疗：）治疗：a.停药：强心苷，排钾利尿药，停药：强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 b.补钾补钾：c.抗心律失常：室速抗心律失常：室速：苯妥英钠苯妥英钠，利多卡因利多卡因 窦缓：阿托品窦缓：阿托品 d.地高辛抗体：地高辛抗体：给药方法给药方法 1.传统用药方法传统用药方法:分两步骤进行分两步骤进行,先在短期内给予先在短期内给予充分发挥疗效的剂量充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体既全效量。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。内消耗的药量以维持疗效。全效量给药方法全效量给药方法 (1)缓给法：轻症病例或二周内
12、用过洋地黄。在缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完全效量（天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）洋地黄毒苷、地高辛）(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给小时给完全效量（完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷毛花苷丙、毒毛花苷K K）2.逐日恒量给药法逐日恒量给药法:优点：毒性反应低，不适于急症。优点：毒性反应低，不适于急症。强心苷药物的用药护理护理 (1 1)洋地黄用量个体差异很大洋地黄用量个体差异很大，老年人老年人、心肌缺血缺氧如心肌缺血缺氧如冠心病冠心病、重度心力衰竭重度心力衰竭、低钾低钾、低镁血症低镁血症、肾功能减退等肾功能减退等情况对洋地
13、黄较敏感情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应使用时应严密观察病人用药后反应。(2 2）注意不与奎尼丁注意不与奎尼丁、心律平心律平、异搏定异搏定、钙剂钙剂、胺碘酮等胺碘酮等药物合用药物合用，以免增加药物毒性以免增加药物毒性。(3 3）必要时监测血清地高辛浓度必要时监测血清地高辛浓度。(4 4）严格按医嘱给药严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏当脉搏6060次次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙用毛花甙丙或毒毛花甙K K时务必稀释后缓慢静注时务必稀释后缓慢静注，并同时并同时监测心率监
14、测心率、心律及心电图变化心律及心电图变化。(5 5）密切观察洋地黄毒性反应：密切观察洋地黄毒性反应：心脏心脏 胃肠道反应胃肠道反应 神经系统神经系统(6 6）洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：停用洋地黄停用洋地黄 补充钾盐补充钾盐，停用排钾利尿剂停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常 （二）非二）非洋地黄类正性肌力药物洋地黄类正性肌力药物 1.肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重加心率，主要短期用于
15、慢性心衰急性加重 2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用磷酸二酯酶抑制剂：短期用 氨吡酮（氨吡酮（milrinone，米力农），米力农）磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 选择性抑制选择性抑制PDE而而细细胞内胞内cAMP，心肌收缩和扩张血管，改善心功心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。能缓解症状。用于急性心衰的短期治疗。用于急性心衰的短期治疗。非强心甙类正性肌力作用药非强心甙类正性肌力作用药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 主要激动心脏受主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不体，增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强力，减轻心脏后负荷，用于强心苷
16、效果不好的心衰治疗。心苷效果不好的心衰治疗。二、二、减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药药药 （一一）利尿药利尿药 （二二）血管扩张药血管扩张药 促进促进Na+、H2O排泄，减少体液量，排泄，减少体液量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。外周水肿。对轻度对轻度CHF单独应用效果良好；对单独应用效果良好；对中度中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严常与留钾利尿药合用；对于严重重CHF等则等则iv大剂量呋噻米；严重大剂量呋噻米；严重CHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。药及地高辛合用。（一）利尿药（一）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 呋塞米呋塞米 利尿剂 通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂 呋噻米（furosemide）：首选药物。作用于Henle襻的襻利尿剂，强效，排钠排钾，副作用：低血钾。噻嗪类：如氯噻嗪和氯噻酮，作用于远曲小管。肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时就失效。为中效利尿剂，轻度心衰者首选。副作用：抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，