1、 抗慢性心功能不全药 Drugs for the treatment of chronic heart failure 1、熟悉强心苷类药物的常用制剂及其药动学特点；、熟悉强心苷类药物的常用制剂及其药动学特点；2、掌握强心苷类药物对心脏的作用、作用机制及其特、掌握强心苷类药物对心脏的作用、作用机制及其特点。点。3、掌握强心苷的临床应用、毒性反应、预防及治疗措、掌握强心苷的临床应用、毒性反应、预防及治疗措施。施。4、理解强心甙的给药方法。、理解强心甙的给药方法。5、了解非甙类正性肌力药的作用特点。、了解非甙类正性肌力药的作用特点。学学 习习 要要 点点 心脏收缩和舒张功能障碍，心脏收缩和舒张功能
2、障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血和体循环）淤血 充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF）慢性心衰症状 动脉系统供血不足动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血 食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退 静脉系静脉系统淤血统淤血 CHFCHF 心排出量心排出量 RASRAS被激活被激活 AngAng 心血管重构心血管重构 缺血症状缺血症状
3、淤血症状淤血症状 血容量增加血容量增加 水钠潴留水钠潴留 醛固酮分泌醛固酮分泌 外周阻力外周阻力 心肌舒缩功能心肌舒缩功能 前负荷前负荷 后负荷后负荷 交感交感NN 儿茶酚胺儿茶酚胺 CHFCHF发病机制及药物作用环节发病机制及药物作用环节 受体受体阻断药阻断药 扩血管药扩血管药 利尿药利尿药 ACEI 正性肌力药正性肌力药 CHFCHF药物治疗的演变药物治疗的演变 心肾模式（洋地黄和利尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 80年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，受体阻断药
4、，ACE抑制药，抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代年代）现代治疗目标现代治疗目标 缓解症状、防止或逆转心肌肥厚；缓解症状、防止或逆转心肌肥厚；延长寿命，延长寿命，病死率和病死率和生活质量生活质量 治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类 1、强心苷类：、强心苷类：地高辛地高辛等等 2、利尿药、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、卡托普利、依那普利等依那普利等 4、血管紧张素、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：受体拮抗药：氯沙坦氯沙坦等等 5、血管扩张药：、血管扩张药：硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯、
5、肼屈嗪等、肼屈嗪等 6、受体阻断药受体阻断药 ：普萘洛尔普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂、钙拮抗剂：氨氯地平等氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二 酯酶抑制药）酯酶抑制药）第一节第一节 正性肌力药正性肌力药 强心苷类强心苷类（Cardiac glycosides，1775)洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷-C 毒毛花苷毒毛花苷-K 来源于植物来源于植物 【构效关系】ABCD3121714OOOOCH3HOHCH3OHHHHHCH3OHOH甾核甾核 内酯环内酯环 糖糖
6、强心苷苷元（甾核内酯环）糖强心苷苷元（甾核内酯环）糖 是强心苷作用的关是强心苷作用的关键部位，是产生药键部位，是产生药理作用的基本结构理作用的基本结构 能增加苷元的水溶性，能增加苷元的水溶性，数目多少决定作用强数目多少决定作用强弱及持续时间弱及持续时间 【体内过程】【体内过程】药物药物 吸收率吸收率(%)起效时起效时间间 作用消作用消失时间失时间 半衰期半衰期 消除方式消除方式 肝肠循肝肠循环环(%)洋地黄洋地黄毒苷毒苷 90100 24h 310d 5-7d 肝为主肝为主 26 地高辛地高辛 6085 12h 12d 33-36h 60-90%肾肾排排 7 毛花苷毛花苷C 2030 1030
7、 min 11.5d 33h 90-100%肾排肾排 少少 毒毛花毒毛花苷苷K 25 510 min 6h 19h 100%肾肾排排 少少 【药理作用药理作用】(一）一）对心脏的作用对心脏的作用(一正二负一正二负)1.1.正性肌力作用正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞）体外培养细胞）收缩力加强、敏捷收缩力加强、敏捷 特点：特点：心肌收缩效能心肌收缩效能 衰竭心脏心排出量衰竭心脏心排出量 降低衰竭心脏心肌耗氧量降低衰竭心脏心肌耗氧量 增强心肌增强心肌收缩效能收缩效能 强心苷强心苷 心肌收缩力心肌收缩力、收缩速度、收缩速度 收缩期缩短收缩期缩短 舒张
8、期延长舒张期延长 心脏充心脏充分休息分休息 静脉血回流时间静脉血回流时间 冠脉供血时间冠脉供血时间 CO 衰竭心脏衰竭心脏心收缩力心收缩力CO交感活性交感活性外阻外阻 恶性循环恶性循环 CO进一步减少进一步减少 强心苷强心苷 增加衰竭心脏增加衰竭心脏心输出量心输出量 室壁张力室壁张力 =P(室内压室内压)R(心室半径心室半径)心肌收缩力心肌收缩力 每分射血时间每分射血时间 每博射血时间心率每博射血时间心率 心肌耗心肌耗氧因素氧因素 强心苷强心苷 降低衰竭心脏心肌降低衰竭心脏心肌耗氧量耗氧量 提高工作效率提高工作效率 肾上腺素？肾上腺素？NKA NCE 强心苷（）（）NKA：Na+-K+-ATP
9、酶酶 NCE：钠、钙双向交换钠、钙双向交换 K Na+Ca 2+强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图 ATP Na Ca2 Na Na Na K K Ca2 Ca2 Ca2 内Ca2释放 Free Ca2+心肌收缩 正性肌力作用：正性肌力作用：酶活性部分抑制酶活性部分抑制(约约20)Na Na-Ca2+交换交换 胞内胞内Ca2+（治疗量）（治疗量）强心苷作用机制强心苷作用机制 适度抑制适度抑制Na+-K+-ATP酶酶 强心苷强心苷中毒机制中毒机制 重度抑制重度抑制Na+Na+-K+K+-ATPATP酶酶 胞内胞内Na+、Ca2+大量大量 ，K+各种心律失常。各种心律失常。2.2.负性频率作
10、用负性频率作用 衰心衰心CO压力感受器反射性压力感受器反射性 交感交感N兴奋性兴奋性P 舒张期延长舒张期延长 静脉回流静脉回流 冠脉供血冠脉供血 心脏作功心脏作功 3.3.对心肌电生理的作用对心肌电生理的作用 电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维 自律性自律性 降低降低 增高增高 传导性传导性 减慢减慢 有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短 4.4.对心电图的影响对心电图的影响 治疗量：治疗量：T波压低，双相，倒置波压低，双相，倒置 ST-T波呈鱼钩状波呈鱼钩状 P-R间期延长间期延长（房室传导（房室传导 ）Q-T间期缩短间期缩短（复极加快，浦肯
11、（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌野纤维、心室肌APD缩短）缩短）P-P间期延长间期延长（心率（心率 ）中毒量：中毒量：各种心律失常各种心律失常 5.5.对肾脏的作用对肾脏的作用 强心苷强心苷 CO 肾血流量肾血流量 NKA(肾小管细胞肾小管细胞)Na+重吸收重吸收 利尿利尿 抑制抑制RAASRAAS活性活性 6.6.对神经内分泌作用对神经内分泌作用 迷走迷走N N；交感交感N N；RAASRAAS及及NANA释放；释放；心钠素和内皮松弛因子分泌心钠素和内皮松弛因子分泌 休息一下！休息一下！【临床应用】【临床应用】1.1.CHF：COCO，舒张末压与容积，舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状
12、，提高生活质量。改善血流动力学，缓解症状，提高生活质量。伴高血压、瓣膜病、先心、风心伴高血压、瓣膜病、先心、风心疗效好疗效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效无效 贫血、甲亢、贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发缺乏、肺心病、心肌炎诱发 的的CHF疗效疗效较差较差 【临床应用】【临床应用】2.心律失常心律失常 心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率 心房扑动：缩短心房肌心房扑动：缩短心房肌ERP，房扑房扑 房颤房颤 心室率心室率 阵发性室上性心动过速：禁用于室速阵发性室上性心动过速：禁用于室速 【不良反应】【不良反应】治疗指数
13、小治疗指数小 1 1、胃肠道反应：、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，腹痛等，出现最早，无特异性（与药物剂量不足不无特异性（与药物剂量不足不易鉴别）易鉴别）2 2、神经系统：、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊等。视力模糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊断价值，但少见有诊断价值，但少见 3 3、心脏毒性：、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷的最严重不为强心苷的最严重不良反应良反应 中毒预防及救治中
14、毒预防及救治：1.1.去除诱因：去除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧低钾、低镁、高钙、心肌缺氧 2.2.警惕中毒先兆，警惕中毒先兆，停药停药是关键是关键 3.3.快速型心律失常，应快速型心律失常，应补补K+（口服或静滴），口服或静滴），苯妥英钠苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）（阻止强心苷与受体结合）4.4.心动过缓、传导阻滞（心动过缓、传导阻滞（阿托品阿托品）5.5.严重者，地高辛抗体严重者，地高辛抗体Fab片段（中和地高片段（中和地高辛）辛）【药物相互作用】【药物相互作用】1 1、奎尼丁奎尼丁提高地高辛血浓度提高地高辛血浓度 （组织置换）（组织置换）2 2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮胺碘酮、
15、钙结抗药、普罗帕酮 提高地高辛血浓度提高地高辛血浓度 3 3、苯妥英钠苯妥英钠 地高辛浓度地高辛浓度 全效量法全效量法（洋地黄量、负荷量即有效控（洋地黄量、负荷量即有效控 制症状的足够剂量），适用于急、制症状的足够剂量），适用于急、重症（少用，中毒率达重症（少用，中毒率达20）每日维持量给药方法每日维持量给药方法 地高辛地高辛 全效量全效量0.25mg tid2 维持量维持量 0.25mg /天天 每日维持量每日维持量 0.25mg /天天，67天达稳态浓度天达稳态浓度 给药方法给药方法 第二节第二节 减轻心脏负担药减轻心脏负担药 一、利尿药一、利尿药 中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕
16、胺等）中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等高效能：呋塞米、托拉塞米等 低效能：螺内酯、阿米洛利低效能：螺内酯、阿米洛利 【药理作用】【药理作用】水钠排泄水钠排泄 血容量血容量 前负荷前负荷 利尿药利尿药 钠排泄钠排泄 胞内胞内Ca2+外围阻力外围阻力 后负后负荷荷 改善心功能，改善心功能，CO，缓解淤血症状缓解淤血症状 【临床应用】【临床应用】轻度轻度CHF单用噻嗪类单用噻嗪类 中度中度CHF袢利尿药或噻嗪类和袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用留钾利尿药合用 重度重度CHF、慢性慢性CHF的急性发作、的急性发作、急性肺水肿急性肺水肿呋塞米呋塞米 二、血管扩张药二、血管扩张药 1.1.钙拮抗药钙拮抗药 短效制剂：硝苯地平短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓地尔硫卓、维拉帕米维拉帕米 致致CHF恶化恶化，CHF者的病死率者的病死率 ，不用不用 长效制剂：长效制剂：氨氯地平氨氯地平 大规模研究仍在进行中大规模研究仍在进行中 （可能与可能与 心肌肥厚心肌肥厚、抗白介素等作用有关抗白介素等作用有关）二、血管扩张药二、血管扩张药 2.2.硝酸酯类（释放硝酸酯类（释放NO