1、 抗抗 心心 绞绞 痛痛 药药 周四桂周四桂 广东药学院广东药学院 药理系药理系 病因：病因：冠状动脉粥样硬化或冠状动脉痉挛冠状动脉粥样硬化或冠状动脉痉挛 疼因：疼因：无氧代谢产物刺激如乳酸、丙酮无氧代谢产物刺激如乳酸、丙酮 酸、酸、缓激肽等缓激肽等 定义：冠状动脉供血不足引起心肌急剧定义：冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、短暂的缺血缺氧综合征。的、短暂的缺血缺氧综合征。心心 绞绞 痛痛 发病机制发病机制 冠脉灌注压冠脉灌注压 冠脉血流量冠脉血流量 收缩力收缩力 心率心率 氧供氧供 氧耗氧耗 侧枝循环侧枝循环 心室壁张力心室壁张力 冠脉狭窄冠脉狭窄 冠脉痉挛冠脉痉挛 劳累劳累 情绪激动情绪激动
2、 氧供氧供 氧耗氧耗 心绞痛的治疗原则：改善心肌心绞痛的治疗原则：改善心肌 供供O2O2与耗与耗O2O2的平衡的平衡 临床表现临床表现 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 发作频率发作频率 胸骨体上、中段之后胸骨体上、中段之后 手掌大小手掌大小 放射痛放射痛 定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位 性质性质 压迫性不适压迫性不适 紧缩性、发闷紧缩性、发闷 烧灼感烧灼感 濒死感濒死感 无锐痛或刺痛无锐痛或刺痛 定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位 性质性质 诱因诱因 饱餐、吸烟饱餐、吸烟 体力劳动、情绪激动体力劳动、情绪激动 疼痛发
3、生于当时疼痛发生于当时 定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 3 35 5分钟内逐渐消失分钟内逐渐消失 1515分钟分钟 定义定义 发病机制发病机制 临床表现临床表现 部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 休息休息 舌下含服硝酸甘油舌下含服硝酸甘油 冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素 职业职业(劳累劳累)肥胖肥胖 心绞痛分型：心绞痛分型：劳累性心绞痛：由劳累、情绪激动或增劳累性心绞痛：由劳累、情绪激动或增加心肌耗氧量的因素诱发，休息或服硝加心肌耗氧量的因素诱发，休息或服硝酸甘油缓解酸甘油缓解
4、自发性心绞痛：多发于安静时，症状重，自发性心绞痛：多发于安静时，症状重，持续时间长。其发作与耗氧量无明显关持续时间长。其发作与耗氧量无明显关系，与冠脉血流量减少有关系，与冠脉血流量减少有关 混合性心绞痛：兼有上述两种类型的表混合性心绞痛：兼有上述两种类型的表现现 增加供氧：增加供氧：舒张冠脉、促进侧支循环、解舒张冠脉、促进侧支循环、解除冠脉痉挛而增加血流量除冠脉痉挛而增加血流量 降低耗氧：降低耗氧：减慢心率、减弱心肌收縮力、减慢心率、减弱心肌收縮力、扩张血管、降低前、后负荷、降低室壁张力扩张血管、降低前、后负荷、降低室壁张力 抗心绞痛药的作用机制抗心绞痛药的作用机制 1.1.硝酸酯类：硝酸甘油
5、硝酸酯类：硝酸甘油 2.2.受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔 3.3.钙通道阻滞药：硝苯地平钙通道阻滞药：硝苯地平 抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油硝酸甘油 起效快，疗效确切，使用方便、经起效快，疗效确切，使用方便、经济，至今仍是防治心绞痛的常用药济，至今仍是防治心绞痛的常用药 体内过程体内过程 首过效应强首过效应强，口服生物利用度仅口服生物利用度仅8 8%不宜口服给药不宜口服给药 舌下含服起效快舌下含服起效快(1 1-2 2min)min)但作用持续短但作用持续短(20203030min)min)常作急救用常作急救用 药理作用：药理作用：直接松弛各种平滑肌
6、，以松弛直接松弛各种平滑肌，以松弛 血管平滑肌的作用最显著血管平滑肌的作用最显著 抗心绞痛机制抗心绞痛机制 1.1.扩张血管，降低心肌耗氧量扩张血管，降低心肌耗氧量 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷 心室容积心室容积心室壁张力心室壁张力射血时间缩短射血时间缩短 扩张动脉扩张动脉外周阻力外周阻力后负荷后负荷 心射血阻力心射血阻力 *扩张动脉，外周阻力下降，血压下降，反射性兴扩张动脉，外周阻力下降，血压下降，反射性兴奋交感神经，引起奋交感神经，引起心率加快，心收缩力增强，心心率加快，心收缩力增强，心肌耗氧量增加，部分抵消其有益作用。肌耗氧量增加，部分抵消其有益作用。2.2.改变冠脉血液
7、分布，增加缺血区血液灌改变冠脉血液分布，增加缺血区血液灌注注 选择性扩张较大的心外膜输送血管选择性扩张较大的心外膜输送血管 促进侧支循环开放促进侧支循环开放 迫使血流顺压力差从输送血管经侧支循环进迫使血流顺压力差从输送血管经侧支循环进入缺血区，改善缺血区血流量入缺血区，改善缺血区血流量 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 心肌局部缺血时心肌局部缺血时 给硝酸甘油后给硝酸甘油后 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 输送血管输送血管 阻力血管阻力血管 临床应用临床应用 1.1.各型心绞痛各型心绞痛:控制急性发作，舌下含服控制急性发作，舌下含服 或气雾吸入；预防发作可选用贴剂；发作或气雾吸入；预防发作可选用
8、贴剂；发作 频繁的心绞痛，需静脉给药频繁的心绞痛，需静脉给药 2.2.急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期应用，可降低前壁早期应用，可降低前壁 心肌梗死的病死率，减少并发症的发生心肌梗死的病死率，减少并发症的发生 3.3.心力衰竭心力衰竭 4.4.手术中控制性降压：手术中控制性降压：常用硝酸甘油与硝常用硝酸甘油与硝普钠合用普钠合用 不良反应不良反应 1.血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，体位性血管舒张反应所继发：搏动性头痛，皮肤潮红，体位性低血压，晕厥，心率加快，颅内压、眼内压升高。低血压，晕厥，心率加快，颅内压、眼内压升高。2.高铁血红蛋白血症：口唇、指甲发绀高铁血红蛋白血症：口唇、指甲
9、发绀 3.耐受性：硝酸酯类能使细胞内耐受性：硝酸酯类能使细胞内SH氧化，与氧化，与SH消耗有关消耗有关 避免大剂量给药和无间歇给药避免大剂量给药和无间歇给药 间歇疗法、不用药的时间大于间歇疗法、不用药的时间大于8小时小时 补充含补充含SH化合物，如化合物，如N乙酰半胱氨酸等乙酰半胱氨酸等 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断阻断-受体，使受体，使心率减慢；心肌收缩力减弱。心率减慢；心肌收缩力减弱。*心肌收缩力减弱：心室排血不完全，使心肌收缩力减弱：心室排血不完全，使心室容积增大心室容积增大。*心率减慢：使心率减慢：使射血时间延长射血时间延长。二者
10、使心。二者使心肌耗氧量增加。肌耗氧量增加。2.2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 HRHR减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，血液从心外膜流向心内膜缺血区。血液从心外膜流向心内膜缺血区。临床应用临床应用 稳定型心绞痛，稳定型心绞痛，对伴有高血压与心律失常者更为对伴有高血压与心律失常者更为适用。适用。变异型心绞痛变异型心绞痛(冠状动脉痉挛诱发冠状动脉痉挛诱发)：不宜，不宜，因阻因阻断断-受体，使受体，使-受体收缩血管的功能占优势。受体收缩血管的功能占优势。心肌梗死：慎用，因减弱心肌收缩力。心肌梗死：慎用，因减弱心肌收缩力。硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用优
11、缺点受体阻断药合用优缺点 硝酸甘油因扩血管、降压引起反射性交感硝酸甘油因扩血管、降压引起反射性交感N N兴奋，兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量。增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔降低交感普奈洛尔降低交感N N活性，活性，降低心率、心肌降低心率、心肌收缩力和耗氧量。收缩力和耗氧量。普奈洛尔可普奈洛尔可增大心室容积，延长射血时间增大心室容积，延长射血时间；硝酸甘油能硝酸甘油能缩小心室容积，缩短射血时间。缩小心室容积，缩短射血时间。两药均有降压作用，合用应减量。两药均有降压作用，合用应减量。合用硝酸酯类：合用硝酸酯类：心收缩力心收缩力 心率心率 心室容积心室容积 射血时间射血时间 硝酸酯类 受
12、体阻断药 互为对抗弥补，使耗氧互为对抗弥补，使耗氧 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 硝苯地平硝苯地平 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻止阻止Ca2Ca2内流，减慢心率，减弱心肌收缩力内流，减慢心率，减弱心肌收缩力 2.2.舒张冠状动脉：舒张冠状动脉：扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠状动脉痉挛，扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠状动脉痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 3.3.保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：心肌缺血时，细胞膜对心肌缺血时，细胞膜对CaCa2+2+通透性增加，使细胞通透性增加，使细胞内内CaCa2+2+超负荷。特别是
13、线粒体内超负荷。特别是线粒体内CaCa2+2+超负荷，使超负荷，使线粒体失去氧化磷酸化的功能，促使细胞死亡。线粒体失去氧化磷酸化的功能，促使细胞死亡。4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：不稳定型心绞痛与血小板粘附和聚集，冠状动不稳定型心绞痛与血小板粘附和聚集，冠状动脉血流减少有关。脉血流减少有关。大多数急性心肌梗死是由动脉粥样硬化斑块破大多数急性心肌梗死是由动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致。裂，局部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致。降低血小板内的降低血小板内的CaCa2+2+浓度，抑制血小板聚集，抑浓度，抑制血小板聚集，抑制血栓形成。制血栓形成。临床应用临床应用 冠脉痉挛
14、所致变异型心绞痛冠脉痉挛所致变异型心绞痛首选首选 心绞痛伴支气管哮喘：松弛支气管平滑肌心绞痛伴支气管哮喘：松弛支气管平滑肌 心绞痛伴外周血管痉挛性疾病：扩张外周心绞痛伴外周血管痉挛性疾病：扩张外周血管血管 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 1.普萘洛尔、硝酸甘油和维拉帕米治疗心绞痛的普萘洛尔、硝酸甘油和维拉帕米治疗心绞痛的共有作用是共有作用是 A 减慢心率减慢心率 B减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力 C 缩小心室容积缩小心室容积 D 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 E扩张冠脉扩张冠脉 2.硝酸甘油不具有的作用是硝酸甘油不具有的作用是 A 扩张静脉扩张静脉 B降低心室壁肌张力降低心室
15、壁肌张力 C 减慢心率减慢心率 D 降低心脏后负荷降低心脏后负荷 E 增加缺血区心肌的血流增加缺血区心肌的血流 3.普萘洛尔不宜用于变异型心绞痛，因为普萘洛尔不宜用于变异型心绞痛，因为 A易导致冠状动脉收缩易导致冠状动脉收缩 B心率减慢心率减慢 C血压下降血压下降 D耗氧量减少耗氧量减少 E 影响血脂影响血脂 4.受体阻断药抗心绞痛的主要作用是受体阻断药抗心绞痛的主要作用是 A 扩张冠状动脉扩张冠状动脉 B缩小心室容积缩小心室容积 C 减慢心率减慢心率，减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量，减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量 D 扩张静脉，降低心脏前负荷扩张静脉，降低心脏前负荷 E 扩张动脉扩张动脉，降低心脏后负荷，降低心脏后负荷 5.伴有哮喘的心绞痛患者不宜使用的药物是伴有哮喘的心绞痛患者不宜使用的药物是 A硝酸甘油硝酸甘油 B普萘洛尔普萘洛尔 C硝酸异三梨酯硝酸异三梨酯 D地地尔硫卓尔硫卓 E 硝苯地平硝苯地平 6.硝酸甘油的不良反应不包括硝酸甘油的不良反应不包括 A 搏动性头痛搏动性头痛 B 直立性低血直立性低血 C 眼内压升高眼内压升高 D 心率减慢心率减慢 E.面颊部皮肤潮红面颊部皮肤潮红