1、抗心绞痛药抗心绞痛药 心绞痛心绞痛 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 心绞痛发生机制心绞痛发生机制 心肌氧供心肌氧供 心肌氧耗心肌氧耗 动、静脉氧张力差动、静脉氧张力差 心室壁肌张力心室壁肌张力 冠状动脉血流量冠状动脉血流量 射血时间射血时间 心率心率 收缩力收缩力 耗氧计算：耗氧计算：二项乘积：收缩压二项乘积：收缩压 心率心率 三项乘积：收缩压三项乘积：收缩压 心率心率 射血时间射血时间 摄氧摄氧 冠脉储备冠脉储备主要主要 降低耗氧降低耗氧 药物作用药物作用 药物作用：药物作用：增加冠脉供血；增加冠脉供血；降低心肌氧耗；降低心肌氧耗；抗血小板，
2、抗血栓形成。抗血小板，抗血栓形成。药物分类：药物分类：硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类 -受体阻断药受体阻断药 钙拮抗药钙拮抗药 硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 戊四硝酯戊四硝酯 抗心绞痛作用的机制抗心绞痛作用的机制 减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量 扩张静脉扩张静脉前负荷前负荷室壁张力室壁张力,射血时间射血时间 较大剂量扩张动脉较大剂量扩张动脉后负荷后负荷射血阻抗射血阻抗 （大剂量：反射性心脏兴奋（大剂量：反射性心脏兴奋耗氧量耗氧量 ）静脉静脉 动脉动脉 舒张血管的作用机制舒张血管的作用机制 硝酸酯类硝酸
3、酯类与受体与受体SH反应反应 NO GC 血小板聚集血小板聚集 和黏附和黏附 cGMP MLC-P去磷酸化去磷酸化 血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛 抗心绞痛作用的机制抗心绞痛作用的机制 减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量 增加缺血区血供增加缺血区血供 改善心内膜下缺血区血供改善心内膜下缺血区血供:图图 降低左室舒张末压，舒张心外膜血管、侧枝血降低左室舒张末压，舒张心外膜血管、侧枝血管管 冠脉血流重分配：冠脉血流重分配：选择性扩张冠脉输送血管、侧枝血管选择性扩张冠脉输送血管、侧枝血管 血液血液分流到低阻力的缺血区分流到低阻力的缺血区 保护缺血心肌保护缺血心肌 临床应用临床应用 各型心绞痛各型心绞痛 ：预
4、防、治疗：预防、治疗 心肌梗死：缩小心肌梗死范围面积。心肌梗死：缩小心肌梗死范围面积。CHFCHF 体内过程体内过程 口服生物利用度口服生物利用度8%8%。舌下含服吸收。舌下含服吸收80%80%，起效快，维持，起效快，维持2020-30min30min，常用。，常用。肝代谢失效（脱硝基后与葡萄糖醛肝代谢失效（脱硝基后与葡萄糖醛酸结合）酸结合）其它制剂：贴剂、缓释剂等。其它制剂：贴剂、缓释剂等。不良反应及耐受性不良反应及耐受性 主要为扩血管继发反应主要为扩血管继发反应 面红、搏动性头痛、眼内压升高。面红、搏动性头痛、眼内压升高。大剂量：体位性低血压或过度降压。大剂量：体位性低血压或过度降压。超剂
5、量：高铁血红蛋白血症超剂量：高铁血红蛋白血症 耐受性耐受性 -SHSH耗竭耗竭 小剂量、间隔小剂量、间隔 补充补充 SHSH：卡托普利、：卡托普利、甲硫氨酸甲硫氨酸 表表2222-1 1 硝酸酯类药物的比较硝酸酯类药物的比较 -受体阻断药受体阻断药 作用机理：作用机理：降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻断阻断11受体受体心肌耗氧量心肌耗氧量 （心室容积（心室容积、射血时间、射血时间 心肌耗氧量心肌耗氧量）改善缺血区血供改善缺血区血供 耗氧量耗氧量非缺血区氧分压非缺血区氧分压,阻力阻力 缺缺血区血流血区血流 心率心率舒张期延长舒张期延长心内膜层血流心内膜层血流 促进氧解离促进氧解离氧利用氧利用 临
6、床应用临床应用 用于稳定型及不稳定型心绞痛用于稳定型及不稳定型心绞痛 伴高血压、心律失常者效果更好；伴高血压、心律失常者效果更好；对心肌梗死有效。对心肌梗死有效。变异型心绞痛变异型心绞痛 禁用禁用 注意：注意：剂量个体化；剂量个体化；不可突然停药；不可突然停药；禁用于血脂异常；禁用于血脂异常；合用硝酸甘油可取长补短。合用硝酸甘油可取长补短。心肌氧供需的决定心肌氧供需的决定因素因素 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断剂受体阻断剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 室壁张力室壁张力 心室容积心室容积 心室压力心室压力 心脏容积心脏容积 心率心率 收缩性收缩性 心内外血流比心内外血流比 侧枝血流量侧枝血流量 表22-2 硝
7、酸酯类、硝酸酯类、受体阻断剂及钙拮抗剂对心肌氧供需受体阻断剂及钙拮抗剂对心肌氧供需 的诸因素的影响的诸因素的影响 钙拮抗药钙拮抗药抗心绞痛作用抗心绞痛作用 降低耗氧量：降低耗氧量：后负荷后负荷、心肌收缩力、心肌收缩力，心率，心率 舒张冠脉：舒张冠脉：增加冠脉流量及缺血区血供增加冠脉流量及缺血区血供 防止缺血心肌钙超负荷：防止缺血心肌钙超负荷：保护缺血心肌作用保护缺血心肌作用 临床应用临床应用 心绞痛防治：心绞痛防治：各型均有效各型均有效 维拉帕米更适用于稳定型维拉帕米更适用于稳定型 硝苯地平类对变异型尤为适用硝苯地平类对变异型尤为适用 短效短效 DHPs DHPs 如硝苯地平对不稳定型心绞如硝
8、苯地平对不稳定型心绞痛因增快心率，可能不利，痛因增快心率，可能不利，+（-）心肌梗死：心肌梗死：缩小心肌梗死范围。缩小心肌梗死范围。钙拮抗药与钙拮抗药与-受体阻断药比较受体阻断药比较的优点的优点 伴哮喘者伴哮喘者 少诱发心衰少诱发心衰 变异型尤为适用变异型尤为适用 伴外周血管痉挛性疾病伴外周血管痉挛性疾病 钙拮抗药与钙拮抗药与-受体阻断药合用受体阻断药合用 Nif+Nif+(-)安全，协同安全，协同 Ver+Ver+(-)注意防止心脏过度抑制注意防止心脏过度抑制 其它抗心绞痛药其它抗心绞痛药 卡维地洛卡维地洛 尼可地尔尼可地尔 吗多明吗多明 丹参酮丹参酮IIII-A A磺酸钠磺酸钠 BACK