1、1 第二十章第二十章 抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛药与抗动脉粥样硬化药 一、心绞痛概述一、心绞痛概述 1.1.定义定义:心绞痛是心绞痛是冠状冠状A A供血不足供血不足，引起，引起血氧供需失衡血氧供需失衡心肌暂时缺血缺氧心肌暂时缺血缺氧代代谢产物蓄积谢产物蓄积发作性胸痛发作性胸痛。2 2.2.典型心绞痛特点：典型心绞痛特点：（1）突然发作的胸痛突然发作的胸痛，可放射至左肩；可放射至左肩；（2）疼痛疼痛性质性质为缩窄性为缩窄性，窒息性或严重的窒息性或严重的压迫感压迫感。重者出汗重者出汗、面色苍白面色苍白，常迫使患常迫使患者停止活动者停止活动。（3）常有一定的诱因；常有一定的诱因；（4）历时
2、历时1-5min；（5）休息或口含用硝酸甘油片后休息或口含用硝酸甘油片后，1-3min缓解缓解。3 3 3.分型：分型：可分为可分为3 3种种。(1 1)稳定型稳定型（疲劳型疲劳型）心绞痛心绞痛：多在体力：多在体力活动时发病活动时发病，有明显诱因有明显诱因（过劳过劳、激烈运激烈运动动、情绪激动情绪激动）。（2 2）不稳定型心绞痛：不稳定型心绞痛：包括初发型包括初发型、恶化恶化型及自发性心绞痛型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝可导致心肌梗死或猝死死。发病与冠发病与冠A粥样硬化斑块改变粥样硬化斑块改变，冠冠A张张力增加和血栓形成有关力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳可逐渐恢复为稳定型定型。(3
3、)(3)自发性心绞痛：自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。或休息时发作。（1 1）和（）和（3 3）全称为混合型心绞痛。）全称为混合型心绞痛。4 4 4.影响心肌耗氧的因素：影响心肌耗氧的因素：(1)(1)心率和收缩力：心率心率和收缩力：心率，心力心力，耗耗氧增加氧增加。(2)(2)心室壁肌张力：影响最大心室壁肌张力：影响最大。与心室容与心室容积和室腔内压力成正比积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧张力越高耗氧越大越大。(3 3)射血时间：是每搏射血时间与心率的射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积乘积，射
4、血时室壁张力最高射血时室壁张力最高，射血时间射血时间越久越久，耗氧越多耗氧越多。5 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡具有下列作用的药物凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用均具有抗心绞痛的作用。(1 1)舒张冠状舒张冠状A A或促进侧枝循环形成而增加供血或促进侧枝循环形成而增加供血。(2 2)舒张动舒张动、静脉静脉，降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷，降低室降低室壁张力壁张力。(3 3)减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力。
5、(4)(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。抑制血小板聚积和抗血栓形成。6 5.5.药物分类：药物分类：（1 1）硝酸酯类：硝酸甘油）硝酸酯类：硝酸甘油 （2）受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平）钙拮抗药：硝苯地平 7 二二、常见抗心绞痛的药物常见抗心绞痛的药物（一一）硝酸酯类硝酸酯类 药物：药物：硝酸甘油硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯（消消心痛心痛）、硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯。作用作用快慢和维快慢和维持 时 间 不 同持 时 间 不 同，其 中 以其 中 以 硝 酸 甘 油硝 酸 甘 油（Nitroglycerin）最为常用最为常用。8 体内过程体内过程 口
6、服首关消除大。口服首关消除大。舌下含服舌下含服易经口腔易经口腔粘粘膜迅速吸收，维持膜迅速吸收，维持20-30min。也可经。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。酸结合，从尿排出。9 1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室容积心室容积 心室壁心室壁张力张力；扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷 左左室内压下降室内压下降 心室壁张力心室壁张力。【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关要与其舒张血管作用有关 10 2.2.改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血
7、增加心内膜下的血液供应。通过增加心内膜下的血液供应。通过降低左心降低左心室舒张末期压力室舒张末期压力。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。区的血液供应。11 3保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释硝酸酯类释放放NO（一氧化氮一氧化氮），促进内源性促进内源性PGI2(依前列醇依前列醇)、降钙素基因相关肽等物质降钙素基因相关肽等物质释放释放，这些物质对心肌细胞具有保护作这些物质对心肌细胞具有保护作用用。
8、4 4.抗血栓形成抗血栓形成:NONO还能抑制血小板还能抑制血小板聚集和黏附聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用具有抗血栓形成的作用，有利于心绞痛的治疗有利于心绞痛的治疗。12 舒血管机理舒血管机理 硝酸甘油是硝酸甘油是NO的供体的供体，在平滑肌细胞可在平滑肌细胞可降解产生降解产生NO，后者与后者与Fe2+结合结合，激活鸟苷酸激活鸟苷酸环化酶环化酶，增加增加cGMP的含量的含量，进而激活进而激活cGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶，减少细胞内减少细胞内Ca2+释释放和细胞外内流放和细胞外内流，松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌。舒张血管作用与血管内皮舒张因子舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相似
9、相似。优点：优点：缩小心室容积缩小心室容积心室壁肌张力心室壁肌张力 缺缺点：点：反射性心率反射性心率，合用普萘洛尔可避免。，合用普萘洛尔可避免。13 1.防治各型心绞痛防治各型心绞痛 预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性发作：舌下含服或气雾吸入，如需多次控制急性发作：舌下含服或气雾吸入，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、硝酸异山梨酯缓释含服可选用硝酸异山梨酯口服、硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。片以及透皮制剂。重症心绞痛：首选硝酸甘油重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴静滴，症状减轻后改，症状减轻后改为口服给药。为口服给药。【临床应用临床应用】
10、14 2.急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期应用可缩小心早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。室容积，缩小梗塞面积。3.3.心功能不全：心功能不全：急性左心衰急性左心衰i.v，CHF（充血性心力衰竭）（充血性心力衰竭）需与强心苷合用。需与强心苷合用。15 不良反应不良反应 1.血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压。2.加重心绞痛发作加重心绞痛发作（剂量大反射性（剂量大反射性心率心率）。）。3.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症（超剂量超剂量）：紫绀：紫绀。4.连续用药产生耐受性连续用药产
11、生耐受性，与生成与生成NO过程中巯基耗过程中巯基耗竭有关竭有关。（与与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。16 药物：药物：普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）、美托洛尔美托洛尔、阿替洛尔等阿替洛尔等（二）（二）受体阻断药受体阻断药【药理作用药理作用】心绞痛时心绞痛时，交感神经活性增强交感神经活性增强，心力心力，心率心率，耗氧量耗氧量，心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧。17 1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻断心肌阻断心肌1R 心肌收缩力心肌收缩力心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量；2 2.改善心肌代谢：改善心肌代谢：减少心肌对游离减少心肌对游离脂肪酸脂肪酸（FFA）摄取摄取，
12、使心肌耗氧量使心肌耗氧量降低降低。18 3.改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：因用药后使心因用药后使心肌耗氧量减少肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对非缺血区血管阻力相对增高增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动血管流动。4.促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。优点：优点：减慢心率减慢心率 缺点：缺点：心室容积增大心室容积增大 19 硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快
13、；的心率加快；硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大容积增大。20 临床应用临床应用 1.稳定型和不稳定型心绞痛稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血对伴高血压及心律失常者更适用压及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗对心梗能缩小梗死范围死范围。2.不适用于变异型心绞痛不适用于变异型心绞痛，因冠因冠A-R阻断阻断，能使能使-R占优势占优势，易致冠易致冠A收缩收缩。心肌梗死应用时心肌梗死应用时，能缩小梗死范围能缩小梗死范围，但抑制心力但抑制心力，应慎用应慎用。21 不良反应及注意事项不良反应及注意事项 注意对心血管方面的抑制作用注意对心血管方面的抑制作用。本本药个体差异大
14、药个体差异大，宜从小剂量开始宜从小剂量开始，不宜不宜突然停药突然停药。心动过缓心动过缓、严重心功能不全严重心功能不全、低血压低血压、血脂异常血脂异常、房室传导阻滞和支房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用气管哮喘者禁用。22（三）钙通道阻滞药（三）钙通道阻滞药 药物：药物：硝苯地平硝苯地平、维拉帕米、维拉帕米、地尔硫地尔硫、普、普尼拉明、哌克昔林等。尼拉明、哌克昔林等。【药理作用药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：机理：抑制机理：抑制CaCa2+2+内流内流 心肌心肌CaCa2+2+心收缩力心收缩力；血管平滑肌血管平滑肌CaCa2+2+血管扩张血管扩张心负荷心负荷。23 2.增加心肌的血
15、液供应增加心肌的血液供应 冠脉冠脉CaCa2+2+冠脉扩张冠脉扩张冠脉流量冠脉流量缺血区供血缺血区供血、供氧、供氧。3.3.保护缺血的心肌细胞：保护缺血的心肌细胞：阻滞阻滞Ca2+内流内流而减轻而减轻“钙超载钙超载”.4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 临床用途临床用途 变异型心绞痛、稳定型心绞痛。变异型心绞痛、稳定型心绞痛。24 临床上钙拮抗药与临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是治疗心绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。者最为适宜。原因是：原因是：1
16、.两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；2.普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；动过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。25 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药 （略）（略）26 练习题练习题 1 1、硝酸甘油没有下列哪一种作用：硝酸甘油没有下列哪一种作用：（）A A、扩张静脉；扩张静脉；B B、减小回心血量；减小回心血量；C C、加快心率；加快心率；D D、增加室壁肌张力；增加室壁肌张力；E E、降低前负荷降低前负荷 D D 2 2、硝酸酯类舒张血管的机制是：硝酸酯类舒张血管的机制是：（）A A、直接作用于血管平滑肌；直接作用于血管平滑肌；B B、阻断阻断 受体；受体；C C、促进前列环素生成；促进前列环素生成；D D、释放释放NONO；E E、阻滞阻滞Ca+Ca+通道通道 D D 27 3 3、硝酸甘油治疗心绞痛的机制是什么硝酸甘油治疗心绞痛的机制是什么？28