1、第第2828章章 抗心绞痛药抗心绞痛药 课程内容课程内容 心绞痛概述心绞痛概述 第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）第二节第二节 受体阻断药受体阻断药 第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 心绞痛心绞痛 是冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的主要的症状。（冠心病）的主要的症状。病因：病因：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧。氧。临床表现：临床表现：疼痛原因：由缺血、缺氧的代谢产物（乳酸、丙酮酸或类疼痛原因：由缺血、缺氧的代谢产物（乳酸、丙酮酸或类似激肽的
2、多肽类物质等）所引起。似激肽的多肽类物质等）所引起。一侧管壁明显增厚，管腔明显狭窄，不规则 病变冠状动脉横切面病变冠状动脉横切面 病人胸骨后部或左前病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。肩、左上肢。疼痛时间疼痛时间1 1-5 min 5 min(15min)(15min)，休息或用药物，休息或用药物治疗后常可缓解治疗后常可缓解 心肌供O2 耗O2-失去平衡 耗耗O2 供供O2 心绞痛的发生机制心绞痛的发生机制 冠冠 脉脉 痉痉 挛挛 冠冠 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化 或或 血血 栓栓 冠冠 脉脉 狭狭 窄窄 心肌
3、缺血缺氧心肌缺血缺氧 心心 肌肌 耗耗 氧氧 量量 增增 加加 心室肌张心室肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力增加力增加 心率心率 无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组 胺、胺、k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛 心绞痛发生的病理生理基础心绞痛发生的病理生理基础 第一节第一节 心绞痛概述心绞痛概述 1.1.心绞痛的心绞痛的主要治疗对策主要治疗对策:降低心肌耗降低心肌耗O O2 2量（为主）量（为主）扩张冠状动脉，增加心肌供血供扩张冠状动脉，增加心肌供血供O O2 2量量 2.2.常用的抗心绞痛药：常用的抗心绞痛药：硝酸酯类硝酸酯类 硝酸甘油
4、、硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔等普萘洛尔等 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类 代表药物：代表药物：硝酸甘油（短效）硝酸甘油（短效）、硝酸异山梨酯（、硝酸异山梨酯（长效长效）硝酸甘油是硝酸甘油是合成烈性炸药合成烈性炸药的重要成分的重要成分；硝酸甘油用于硝酸甘油用于治疗心绞痛治疗心绞痛，已有一百多年的历史，已有一百多年的历史了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的一线药物一线药物。硝酸甘油硝酸甘油 【药理作用药理作用】
5、硝酸甘油硝酸甘油对血管平滑肌的选择性高对血管平滑肌的选择性高；其主要药理作用是对血管的作用。其主要药理作用是对血管的作用。扩血管特点扩血管特点:1.1.小小剂量剂量主要扩张主要扩张静脉静脉 2.2.大大剂量剂量显著扩张显著扩张动脉动脉 3.3.扩张较大的冠状血管扩张较大的冠状血管 心外膜血管、输送血管、侧支血管心外膜血管、输送血管、侧支血管 硝酸甘油硝酸甘油 【药理作用药理作用】松弛血管平滑肌（松弛血管平滑肌（小小V V 小小A A）治疗量治疗量:SBP:SBP略降（略降（101015mmHg15mmHg）；）；DBPDBP不变不变;注注:与钙通道阻滞药不同点（与钙通道阻滞药不同点（小小A A
6、 小小V V）松弛血管平滑肌的机制 松弛松弛血管平滑肌血管平滑肌 Ca2+鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GC）cGMP -SH 硝酸酯类硝酸酯类 NO 谷光甘肽转移酶谷光甘肽转移酶 NO L-赖氨酸赖氨酸 NOS GTP 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 一、降低心肌耗氧量一、降低心肌耗氧量 1.1.小小剂量剂量 :舒张舒张容量血管容量血管(V)(V)心脏的前负荷心脏的前负荷 回心血量回心血量心室舒张末压力心室舒张末压力、心室容积、心室容积 室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量 2.2.大大剂量剂量 :舒张舒张阻力血管阻力血管(A)(A)心脏的后负荷心脏的后负荷 外周阻力外周阻力心脏的射血阻抗心脏的射血阻抗心室
7、内压和心室内压和 室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 3.3.大剂量时大剂量时由于舒张阻力血管由于舒张阻力血管(动脉血管动脉血管)引起引起BPBP可反射性的引起可反射性的引起HRHR 可用可用受体阻断药受体阻断药消除消除 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 1.1.明显明显扩张心外膜下较大的输送血管扩张心外膜下较大的输送血管 2.2.明显明显扩张侧支血管扩张侧支血管促使冠脉侧支循环开放促使冠脉侧支循环开放 3.3.对对阻力血管阻力血管的舒张作用较的舒张作用较弱弱,缺血区的阻力血缺血区的阻力血 管管因乳酸等代谢产
8、物堆积而处于因乳酸等代谢产物堆积而处于扩张扩张状态；状态；非缺血区阻力缺血区非缺血区阻力缺血区有利于缺血区的血供有利于缺血区的血供 4.4.增加心内膜下血供增加心内膜下血供（降低了室壁张力）（降低了室壁张力）非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 对对 照照 硝酸酯类的效应硝酸酯类的效应 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 输送血管输送血管 阻力血管阻力血管 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 一、降低心肌耗氧量一、降低心肌耗氧量 二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注二、扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 三、保护缺血的心肌细胞，减轻损伤三、保护缺血的心肌细胞，减轻损伤 释放释放NONO，促进，促进PGIPGI2 2
9、等物质的生成与释放等物质的生成与释放 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 静脉静脉回心血量回心血量 心脏前负荷心脏前负荷 心室容积心室容积 心肌耗氧量心肌耗氧量 动脉动脉 外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 冠脉阻力冠脉阻力 扩张冠脉的输送血管扩张冠脉的输送血管 心肌缺血区供血供氧心肌缺血区供血供氧 促冠脉侧支循环开放促冠脉侧支循环开放 硝硝酸酸甘甘 油油扩扩张张血血管管 硝酸甘油硝酸甘油 【临床应用临床应用】1.1.主要用于主要用于各种类型的心绞痛各种类型的心绞痛 2.2.急性心肌梗死：配合抗凝血药、溶栓药等急性心肌梗死：配合抗凝血药、溶栓药等 3.3.充血性心力衰竭：配合强心药、利尿药充血性心力衰
10、竭：配合强心药、利尿药 【给药途径给药途径】1.1.舌下含化：片剂（首关效应，不能口服）舌下含化：片剂（首关效应，不能口服）2.2.呼吸道给药：气雾剂呼吸道给药：气雾剂 3.3.皮肤给药：软膏或贴膜剂，皮肤给药：软膏或贴膜剂，预防夜间发作预防夜间发作 4.4.静脉滴注给药：注射剂，用于静脉滴注给药：注射剂，用于较严重较严重的病人的病人 硝酸甘油硝酸甘油 【不良反应不良反应】：1.1.主要由主要由扩张血管引起扩张血管引起 2.2.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症（大剂量）：缺氧、发绀（大剂量）：缺氧、发绀 3.3.耐受性，耐受性，可间歇给药或减小剂量。可间歇给药或减小剂量。局局 部部 全全 身身
11、 面颊部皮肤潮红面颊部皮肤潮红 体位性低血压体位性低血压晕厥晕厥 搏动性头痛搏动性头痛 BPBP反射性心率反射性心率 诱发心绞痛诱发心绞痛 眼内压眼内压 用药护理用药护理 1.硝酸甘油片不能吞服硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服而要放在舌下含服。硝酸甘油味稍硝酸甘油味稍甜并带有刺激性甜并带有刺激性，所以合格的硝酸甘油不但应溶化得快所以合格的硝酸甘油不但应溶化得快，而且含在舌下带有烧灼感而且含在舌下带有烧灼感。这也是药物有效的标志之一这也是药物有效的标志之一。2.硝酸甘油挥发性强硝酸甘油挥发性强，过热见光都极易分解失效过热见光都极易分解失效。故应放在故应放在棕色小玻璃瓶内棕色小玻璃瓶内，旋紧盖
12、密闭保存旋紧盖密闭保存。携带硝酸甘油时携带硝酸甘油时，切切勿放在贴身的衣服兜里勿放在贴身的衣服兜里，以免受体温影响降低药效以免受体温影响降低药效。3.硝酸甘油的有效期一般为一年硝酸甘油的有效期一般为一年，如病人每天反复开盖取药如病人每天反复开盖取药，药物易受温度药物易受温度、湿度和光线的影响湿度和光线的影响，有效期只有有效期只有36个月个月。因此因此，使用硝酸甘油要注意失效期使用硝酸甘油要注意失效期，每次取药时间应快每次取药时间应快开开、快盖快盖，用后盖紧用后盖紧。对随身携带的药物要及时更换对随身携带的药物要及时更换。4.硝酸甘油是应急抢救药物，每次更换药物都应确定其有效性硝酸甘油是应急抢救药
13、物，每次更换药物都应确定其有效性。目前市售药物中，有的含在舌下十多分钟都不溶解，这。目前市售药物中，有的含在舌下十多分钟都不溶解，这种药物不能使用。种药物不能使用。硝酸异山梨酯（消心痛）硝酸异山梨酯（消心痛）长效长效硝酸酯类，作用与硝酸甘油相似硝酸酯类，作用与硝酸甘油相似 主要用于心绞痛的主要用于心绞痛的预防治疗预防治疗。起效较起效较慢慢，维持时间较长，预防用药；不适用，维持时间较长，预防用药；不适用于心绞痛发作期的治疗。于心绞痛发作期的治疗。无首过消除，口服给药。无首过消除，口服给药。第二节第二节 受体阻断药受体阻断药 抗心绞痛作用：抗心绞痛作用：1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻断阻
14、断受体受体心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 收缩力收缩力射血时间射血时间、心室容积、心室容积耗氧耗氧（缺点缺点）。）。2.2.改善缺血区供血改善缺血区供血 心率心率心舒张期延长，利于血液流向易缺血的心内膜区心舒张期延长，利于血液流向易缺血的心内膜区 缺血区血管受代谢影响舒张；缺血区血管受代谢影响舒张；非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力 血流流向缺血区血流流向缺血区供血供血 促进缺血区侧支循环开放促进缺血区侧支循环开放 3.3.改善代谢、增加氧供改善代谢、增加氧供（促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离）应用应用 稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用 不良反应及用药注意事
15、项不良反应及用药注意事项 有效量个体差异较大，应从小量开始。有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。应逐渐减量。心脏功能抑制心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘哮喘/慢阻肺禁用慢阻肺禁用 第二节第二节 受体阻断药受体阻断药 第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 抗心绞痛作用：抗心绞痛作用：1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 2.2.改善缺血区供血（舒张冠脉）改善缺血区供血（舒张冠脉）3.3.对缺血心肌有保护作用对缺血心肌有保护作用 4.4.改善组织血
16、流的作用（抑制血小板聚集）改善组织血流的作用（抑制血小板聚集）【临床应用临床应用】硝苯地平：变异性心绞痛硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心律失常的不稳定维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛稳定心绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛 三类药物的联合用药三类药物的联合用药 硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用：受体阻断药合用：协同降低耗氧协同降低耗氧 量，量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性 心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致 心室容积扩大和外周阻力心室容积扩大和外周阻力。硝酸酯类和钙通道阻滞药合用：硝酸酯类和钙通道阻滞药合用：扩血管作用增扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于加，硝酸酯类主要作用于V V，钙通道阻滞药主钙通道阻滞药主要扩张小要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。且又有较强的扩张冠脉作用。受体阻断药和受体阻断药和钙通道阻滞药钙通道阻滞药合用：合用：硝苯地平硝苯地平 +受体阻断药受体阻断药