1、抗抑郁抗抑郁药的合理应用药的合理应用 廖晓飞 2017-11-7 抑郁症的概述抑郁症的概述 不同作用机制的抗抑郁药物不同作用机制的抗抑郁药物 抗抑郁药物应用中需注意的事项抗抑郁药物应用中需注意的事项 内内 容容 抑郁症是一种常见病，目前，全球范围内超过抑郁症是一种常见病，目前，全球范围内超过3 3.5 5亿人患有抑亿人患有抑郁症。世界卫生组织进行的全球疾病负担调查估计，到郁症。世界卫生组织进行的全球疾病负担调查估计，到20202020年由年由抑郁症造成功能残疾的人数将上升到所有病种的第抑郁症造成功能残疾的人数将上升到所有病种的第2 2位，仅次于心位，仅次于心血管疾病，并将占到全球因神经精神因素
2、致残病因的三分之一，血管疾病，并将占到全球因神经精神因素致残病因的三分之一，成为有待解决的最重要的精神障碍。抑郁症给社会带来了严重的成为有待解决的最重要的精神障碍。抑郁症给社会带来了严重的问题和负担，其发病机制和治疗是精神病学的一个重要研究领域。问题和负担，其发病机制和治疗是精神病学的一个重要研究领域。抑郁发作的诊断标准抑郁发作的诊断标准 以心境低落为主，并至少有下列以心境低落为主，并至少有下列4 4项：项：(1)(1)兴趣丧失、无愉快感；兴趣丧失、无愉快感；(2)(2)精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感；(3)(3)精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；(4)(4)自我评价过低、自责，
3、或有内疚感；自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)(5)联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降；(6)(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)(8)食欲降低或体重明显减轻；食欲降低或体重明显减轻；(9)(9)性欲减退。性欲减退。抑郁症的危害 影响大脑，导致头昏，记忆力下降以及睡眠障碍。影响大脑，导致头昏，记忆力下降以及睡眠障碍。诱发躯体疾病。诱发躯体疾病。一个人一旦与抑郁症结缘，那么他患心脏病的危一个人一旦与抑郁症结缘，那么他患心脏病的危险性增加险
4、性增加2倍，遭遇中风的概率增加倍，遭遇中风的概率增加3倍。因为心情抑郁会使人体倍。因为心情抑郁会使人体的自主神经系统发生变化。的自主神经系统发生变化。缩短寿命。缩短寿命。一项历经一项历经40年的研究发现，由抑郁症导致功能失调而年的研究发现，由抑郁症导致功能失调而引起的死亡率，同癌症、糖尿病和心脏病人的死亡率一样高。引起的死亡率，同癌症、糖尿病和心脏病人的死亡率一样高。自杀。自杀。根据统计，根据统计，2/3的抑郁症患者有自杀意念，而大约的抑郁症患者有自杀意念，而大约10%抑抑郁症患者会自杀。抑郁症是导致自杀的主要原因，郁症患者会自杀。抑郁症是导致自杀的主要原因，80%的自杀患的自杀患者有抑郁症。
5、者有抑郁症。抑郁症的概述抑郁症的概述 不同作用机制的抗抑郁药物不同作用机制的抗抑郁药物 抗抑郁药物应用中需注意的事项抗抑郁药物应用中需注意的事项 内内 容容 抑郁症的发病与遗传因素、个性特点、不良事件、社会环境抑郁症的发病与遗传因素、个性特点、不良事件、社会环境、躯体疾病等多种因素有关。、躯体疾病等多种因素有关。其发病机制至今尚未完全清楚其发病机制至今尚未完全清楚。过去认为与儿茶酚胺有关，应用单胺氧化酶抑制剂和三环。过去认为与儿茶酚胺有关，应用单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药（第一代）进行治疗。类抗抑郁药（第一代）进行治疗。近年来的近年来的单胺递质假说单胺递质假说对于对于抑郁症发病机制的研究起
6、到很大抑郁症发病机制的研究起到很大的推动作用。认为的推动作用。认为 脑内单胺类神经递质脑内单胺类神经递质5-羟色胺（羟色胺（5-HT）、）、去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（）、多巴胺（DA）功能不足）功能不足与抑郁症的与抑郁症的发病密切相关。发病密切相关。抑郁症的发病机制 单胺递质假说单胺递质假说 去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NENE）假说）假说 抑郁症的形成是由于脑内抑郁症的形成是由于脑内某些神经通路中的某些神经通路中的NENE缺乏缺乏造成，尤其造成，尤其 是篮斑核向边缘系统通路中的是篮斑核向边缘系统通路中的NENE缺乏。缺乏。5 5-HTHT假说假说 该假说的核心内容是该假说的
7、核心内容是CNSCNS内内5 5-HTHT水平的降低水平的降低是抑郁产生的主是抑郁产生的主 要原因之一。认为单胺类递质要原因之一。认为单胺类递质 5 5-HTHT、去甲肾上腺素、多巴胺功去甲肾上腺素、多巴胺功 能不足与抑郁症的发病密切相关能不足与抑郁症的发病密切相关 多巴胺学说多巴胺学说 脑内脑内DADA的缺乏的缺乏亦与抑郁症的形成有关。抑郁症患者的脑脊液亦与抑郁症的形成有关。抑郁症患者的脑脊液 中中DADA代谢产物减少。代谢产物减少。正常状态正常状态 抑郁症抑郁症 抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节很多生理功能通过神经递质调节 -抑郁症患者神经递质传递下降抑郁症患者神经递质传递下降
8、-突触后膜发生适应性改变突触后膜发生适应性改变 由于缺乏递质由于缺乏递质，受体进行调，受体进行调整整 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAs):(TCAs):丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平 单胺氧化酶抑制药单胺氧化酶抑制药(MAOIs):(MAOIs):吗氯贝胺吗氯贝胺 选择性选择性5 5-HTHT再摄取抑制药再摄取抑制药(SSRIs)(SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀等氟西汀、帕罗西汀等 选择性选择性5 5-HT/NEHT/NE再摄取抑制药再摄取抑制药(SNRIs):(SNRIs):文拉法新、度洛西丁、米文拉法新、度洛西丁、米那普仑那普仑 NENE和特异性
9、和特异性5 5-HTHT能抗抑郁药能抗抑郁药(NaSSAs):(NaSSAs):米氮平米氮平 抗抑郁药的分类抗抑郁药的分类 22受体拮抗和受体拮抗和5 5-HTHT1 1、5 5-HTHT2 2受体拮抗药：受体拮抗药：米安色林米安色林 去甲肾上腺素再摄取抑制药去甲肾上腺素再摄取抑制药(NRIs):(NRIs):瑞波西汀瑞波西汀 5 5-HTHT受体拮抗和再摄取抑制药（受体拮抗和再摄取抑制药（SARIsSARIs）：）：曲唑酮、奈法唑酮曲唑酮、奈法唑酮 去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药（NDRIsNDRIs）：）：安非他酮安非他酮 其他：其他：氟哌噻吨美利曲辛氟
10、哌噻吨美利曲辛、圣、圣.约翰草提取物、阿莫沙平等约翰草提取物、阿莫沙平等 1、单胺氧化酶、单胺氧化酶A抑制剂抑制剂（Monoamine oxidase imhibitor，MAOIs）代表药物：代表药物：吗氯贝胺（中枢选择性可逆性的单胺氧化酶吗氯贝胺（中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A A抑制剂）抑制剂）MAOIsMAOIs是最早发现的抗抑郁剂。一度广泛应用于精神科。以后发现是最早发现的抗抑郁剂。一度广泛应用于精神科。以后发现MAOIMAOI与多种药物合用都有潜在危险，如麻醉性镇痛药、拟交感药、与多种药物合用都有潜在危险，如麻醉性镇痛药、拟交感药、抗高血压药等。甚至接受抗高血压药等。甚至接受MAO
11、IsMAOIs治疗的病人某些食物也不能食用。治疗的病人某些食物也不能食用。现已很少应用于抗抑郁治疗。现已很少应用于抗抑郁治疗。2、三环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药（TCAs）丙咪嗪丙咪嗪 imipramineimipramine 阿米替林阿米替林 amitriptylineamitriptyline 氯丙咪嗪氯丙咪嗪 clomipramineclomipramine 多塞平多塞平 doxepinedoxepine 药理作用药理作用 突触前摄取抑制，突触前摄取抑制，使突触间隙使突触间隙NENE和和5 5-HTHT浓度增高浓度增高从而达到治从而达到治疗目的；突触后疗目的；突触后1 1、H H1 1、
12、M M1 1受体阻断，导致低血压、镇静、受体阻断，导致低血压、镇静、口干和便秘等副作用，口干和便秘等副作用，现已比较少用。现已比较少用。不良反应不良反应 治疗初期可能出现抗胆碱能反应，多汗、口干、视物模糊治疗初期可能出现抗胆碱能反应，多汗、口干、视物模糊 、便秘等。中枢神经系统不良反应可出现嗜睡，震颤、眩晕。便秘等。中枢神经系统不良反应可出现嗜睡，震颤、眩晕。可发生体位性低血压。偶见癫痫发作、骨髓抑制及中毒性肝可发生体位性低血压。偶见癫痫发作、骨髓抑制及中毒性肝损害等。损害等。适应证适应证 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍，惊恐障碍焦虑障碍，惊恐障碍
13、强迫障碍（氯丙咪嗪）强迫障碍（氯丙咪嗪）禁忌证禁忌证 严重心、肝、肾病严重心、肝、肾病 癫痫癫痫 急性窄角型青光眼急性窄角型青光眼 1212岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用 TCAsTCAs过敏者过敏者 禁与禁与MAOIsMAOIs联用联用 氟哌噻吨美利曲辛氟哌噻吨美利曲辛(黛力新黛力新)氟哌噻吨是一种噻吨类阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛氟哌噻吨是一种噻吨类阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种三环类双相抗抑郁剂，低剂量应用时，是一种三环类双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性具有兴奋特性。与阿米替林具。与阿米替林具有相同的药理作
14、用，但镇静作用更弱。两种成分的复方制剂具有抗抑郁、抗有相同的药理作用，但镇静作用更弱。两种成分的复方制剂具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。焦虑和兴奋特性。适应症：适应症：轻、中度抑郁和焦虑。神经衰落、心因性抑郁，抑郁性神经官能症轻、中度抑郁和焦虑。神经衰落、心因性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的，隐匿性抑郁，心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦虑不安及抑郁。焦虑不安及抑郁。用法用量：用法用量：成人：通常每天成人：通常每天2 2片片(0.5g/(0.5g/片片)；早晨及中午各；早晨及中午各1 1片；严重病例早晨的剂量可片；严重
15、病例早晨的剂量可 加至加至2 2片每天最大用量为片每天最大用量为4 4片。片。老年病人：早晨服老年病人：早晨服1 1片即可。片即可。维持量：通常每天维持量：通常每天1 1片，早晨口服。片，早晨口服。对失眠或严重不安的病例，建议减少服药量或在急性期加服轻度镇静剂。对失眠或严重不安的病例，建议减少服药量或在急性期加服轻度镇静剂。不良反应：不良反应：失眠为本品最常见的不良反应。此外，常见头晕、口干、便秘、失眠为本品最常见的不良反应。此外，常见头晕、口干、便秘、疲劳等不良反应。还有出现胆汁淤积性肝炎的报道。疲劳等不良反应。还有出现胆汁淤积性肝炎的报道。禁忌：禁忌：对美利曲辛、氟哌噻吨过敏者禁用；对美利
16、曲辛、氟哌噻吨过敏者禁用；禁用于循环衰竭、任何原因引起的中枢神经抑制（如：急性酒精、禁用于循环衰竭、任何原因引起的中枢神经抑制（如：急性酒精、巴比妥类或阿片类中毒）、昏迷状态、肾上腺嗜铬细胞瘤、血恶液质、未经巴比妥类或阿片类中毒）、昏迷状态、肾上腺嗜铬细胞瘤、血恶液质、未经治疗的闭角性青光眼。不推荐用于心肌梗塞的恢复早期、各种程度的心脏传治疗的闭角性青光眼。不推荐用于心肌梗塞的恢复早期、各种程度的心脏传导阻滞或心律失常及冠状动脉缺血患者。导阻滞或心律失常及冠状动脉缺血患者。禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用。禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用。禁忌：禁忌：禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用。禁止与单胺氧化酶抑制剂同时使用。美利曲辛与单胺氧化酶抑制剂，包括非选择性抑制剂、选择性单胺氧化酶美利曲辛与单胺氧化酶抑制剂，包括非选择性抑制剂、选择性单胺氧化酶-A A抑制剂（如抑制剂（如吗氯贝胺吗氯贝胺）及单胺氧化酶）及单胺氧化酶-B B抑制剂（如抑制剂（如司来吉兰司来吉兰）联合使用可）联合使用可能导致五羟色胺综合征。同其他三环类抗抑郁药一样，美利曲辛也不能用于能导致五羟色胺综合征。同其他三环类抗抑郁药一样，