1、综合医院抗抑郁药物治疗的综合医院抗抑郁药物治疗的 风险管理风险管理 内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁翻印及传播 CIPR20120504B 综合医院中多有躯体疾病伴发抑郁的患者综合医院中多有躯体疾病伴发抑郁的患者 51%42%27%23%17%16%12%11%0%10%20%30%40%50%60%帕金森氏病 肿瘤 糖尿病 心血管意外 冠心病 心梗 HIV阿尔茨海默病 患病率百分比（%）不同慢性疾病患者中抑郁症的患病率不同慢性疾病患者中抑郁症的患病率 Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interaction
2、s.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.提提 纲纲 综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素：药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：美国精神病学会（美国精神病学会（APA）英国国家卫生与临床优化研究所（英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）抑郁症阶梯式分层治疗策略抑郁症阶梯式分层治疗策略 1.Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder.3rd Edition.APA.2010.2.The treatment and
3、 management of depression in adults.NICE clinical guideline 90.the National Collaborating Centre for Mental Health.2009.*复杂的抑郁症包括多种治疗疗效不佳，还有精神病性症状，或/和伴有明显的精神病症或心理社会因素。*仅指同时有慢性躯体问题并伴功能损害。临床病症特点 临床干预策略 STEP1STEP1：有已知或可能的抑郁症表现 STEP2STEP2：持续阈下抑郁症状 轻中度抑郁症 STEP3STEP3：持续阈下抑郁症状 轻中度抑郁症，初始治疗效果不佳 中重度抑郁症 STEP4S
4、TEP4：严重和复杂抑郁症*有生命危险 严重自我忽视 低强度心理干预 药物治疗 转诊深入评估和干预 药物治疗 高强度心理干预 联合治疗 协作医护*，转诊深入评估和干预 药物治疗 高强度心理干预 电惊厥治疗 危机干预 多专业联合治疗和住院看护 评估，积极监测 心理支持和心理教育 转诊深入评估和干预 不影响抑郁治疗的因素：抑郁症的亚型：如不典型抑郁或季节性抑郁 患者人口特征：性别、种族 美国医师协会（美国医师协会（ACP）抑郁症全程药物治疗策略抑郁症全程药物治疗策略 Amir Qaseem,et al.Using Second-Generation Antidepressants to Treat
5、 Depressive Disorders:A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med.2008;149:725-733.1.选择新型抗抑郁药治疗急性期抑郁症时应考察药物的不良反应、费用和患者的偏好（强烈建议）2.自治疗起始1-2个星期后开始应定期评估患者状态、疗效和不良反应（强烈建议）3.药物治疗6-8周仍然疗效不佳时，应考虑调整治疗方案（强烈建议）4.初次发作患者治疗疗效满意后应维持治疗4-9个月；发作2次的患者则需要更长疗程。（强烈建议）英国国家卫生与临床优化研究
6、所（英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）医生处方抗抑郁药时的患者教育医生处方抗抑郁药时的患者教育 抗抑郁药的效果是逐渐显现的。严格按照处方医嘱用药，即使症状缓解也应维持治疗一段时间。抗抑郁药可能引起不良反应。抗抑郁药与其他药物可能有相互作用。抗抑郁药停药时会有撤药症状，应按医生建议处理。抗抑郁药不会造成成瘾。必要时提供书面教育材料。The treatment and management of depression in adults.NICE clinical guideline 90.the National Collaborating Centre for Mental Health
7、.2010.P457.提提 纲纲 综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素：药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：抗抑郁药物治疗的风险多来自于治疗不当抗抑郁药物治疗的风险多来自于治疗不当 Hanlon JT,et al.Potential underuse,overuse,and inappropriate use of antidepressants in older veteran nursing home residents.J Am Geriatr Soc.2011 Aug;59(8):1412-20.抑郁症患者 非抑郁症患者 美国65岁有或无合并疾病患者抑郁
8、治疗状况调查（n=3962）25.4%未服用抗抑郁药；服用抗抑郁药患者中43.1%用药不当。42.3%处方1种抗抑郁药，其中仅4%有FDA批准适应症。抗抑郁治疗不当的主要表现：抗抑郁治疗不当的主要表现：药物-药物相互作用 SSRI+曲唑酮 氟西汀或帕罗西汀+美多心安 米氮平+SSRI 药物-疾病相互作用 跌倒患者服用SSRI 高血压患者服用文拉法辛 便秘患者服用三环类抗抑郁药 过度治疗 无精神分裂症却用抗精神病药 临床医生要重视安全用药临床医生要重视安全用药 在一无所知的病人身上，用知之甚少的药治疗知之甚少的病，简直是“灾难”“Doctors pour drugs of which they
9、know little,to cure diseases of which they know less,into patients of whom they know nothing.”真正的多药联合应用是充满技术性的治疗组合。“The true polypharmacy is the skillful combination of remedies.”提提 纲纲 综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素：药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：药物相互作用：可预防的药物不良反应药物相互作用：可预防的药物不良反应 药物相互作用的临床表现：药物相互作用的临床表现：各种严
10、重不良反应，如猝死、惊厥、心律紊乱、5-HT综合征、高血压危象、抗精神病药物所致恶性综合征和谵妄 耐受性差：患者对不良反应过于“敏感”疗效不佳 出现易混淆的症状，可能导致误诊 当前治疗的疾病明显恶化 撤药症状或患者有觅药行为 Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.服用前后：制剂不相容 药代动力学相互作用：胃肠道：影响药物吸收，生物利用度 血浆：血浆结合蛋白（临床意义不大）肝脏：氧化、降解、共轭等 CYP450（1A2、3A
11、、2C9、2C19、2D6）肾脏：药物排泄 药效学相互作用：靶器官 药物相互作用可能的环节药物相互作用可能的环节 http:/www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/DrugInteractionsLabeling/ucm110632.htm 血脑屏障 靶点 系统循环 肝脏 门静脉 肠上皮细胞 小肠 肾脏 减少药物向靶点输送的过程 增加药物向靶点输送的过程 药物 代谢产物 新型抗抑郁药对新型抗抑郁药对CYP450CYP450酶系的不同影响酶系的不同影响 CYPCYP 同工酶同工酶 西酞普兰 帕罗西汀 氟
12、西汀 舍曲林 氟伏沙明 CYP同工酶代谢的常见药物 1A21A2 +咖啡因 抗痴呆药：塔克宁 受体阻滞剂：普萘洛尔 2C92C9 0+NSAIDs：布洛芬、塞来昔布等 血管紧张素阻滞剂：氯沙坦等 降糖药：格列吡嗪等 2C192C19 0+质子泵抑制剂：奥美拉唑等 受体阻滞剂：普萘洛尔 抗血小板凝集药：西洛他唑 镇静催眠药：苯巴比妥类、安定 2D62D6 0+心血管药：普萘洛尔、硝苯地平等 止痛药：曲马多、可待因等 抗痴呆药：多萘哌齐 3A3A 0+镇静催眠药：安定、阿普唑仑等 止痛药：曲马多等 抗心律失常药：胺碘酮等 降脂药:阿伐他汀、西伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀 抗帕金森氏病药：培高利特、罗
13、匹尼罗 钙通道拮抗剂：氨氯地平、尼莫地平等 0很小或没有抑制作用，+轻度抑制，+中度抑制，+强效抑制。1.Greenblatt,et al.Drug interactions with newer antidepressants:role of human cytochromes P450.J Clin Phychiatry,1998,59(suppl 15):19-27.2.Kelly L.Cozza,et al.Drug Interaction Principles for Medical Practice.2001.SSRISSRI类药的药效学相互作用类药的药效学相互作用 中枢神经系统：
14、SSRI与MAOI、5-HT1A部分激动剂（如阿立哌唑）、5-HT1B/D激动剂（如舒马曲坦等）合用时可引起严重的5-HT综合征。锂盐促进5-HT释放，可增强SSRI的作用。由于5-HT抑制DA神经元放电，因此SSRI类与锂盐合用时可能增加震颤。血小板功能：SSRI可能引起出血倾向，特别是老年人或者合用其他能损害胃肠道粘膜、或干扰凝血的药物。合用NSAIDs药或阿司匹林时应考虑添加胃肠道保护药。1.Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12)
15、:45-74.2.THE NICE GUIDELINE ON THE TREATMENT AND MANAGEMENT OF DEPRESSION IN ADULTS.UPDATED EDITION.National Institute for Health&Clinical Excellence.2010.避免药物相互作用的重要原则避免药物相互作用的重要原则 了解并遵循临床规范 避免使用多作用靶点的药物，避免不必要药物作用 理性分析 依据文献和数据库软件 如果不确定，可低剂量起始、缓慢调整 监测、预防和及时避免不良预后 强效诱导剂/抑制剂 治疗指数窄的药物 尽可能选择低风险药物 Sheldo
16、n H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.!谨记：一些精神药物的不良反应可能拟似患者正在治疗的病症。谨记：一些精神药物的不良反应可能拟似患者正在治疗的病症。提提 纲纲 综合医院抑郁症的规范治疗 抗抑郁药物治疗的风险评价 药物因素：药物相互作用 撤药症状 自杀风险 患者因素：抗抑郁药可能引起的撤药症状抗抑郁药可能引起的撤药症状 神经系统神经系统 躯体反应躯体反应 胃肠道胃肠道 感觉系统感觉系统 睡眠紊乱睡眠紊乱 心理心理/情感情感 头晕 头重脚轻 眩晕（感觉要晕厥）震颤 共济失调（步态不稳）视觉异常 倦怠 乏力 头痛 出汗 肌肉痛 流感样症状 恶心 呕吐 腹泻 腹部不适 腹部痉挛 腹胀 麻木 麻刺感 电击/雷击样感觉 视力模糊 麻痹 失眠 梦魇 噩梦 情绪不稳 烦躁不安 心境低落 焦虑 神经质 激越 Sheik Hosenbocus,Raj Chahal.SSRIs and SNRIs:A review of the Discont