1、抗生素脑病抗生素脑病 主要内容主要内容 1 1 选题意义选题意义 2 2 脑病概念脑病概念 3 3 常用药物常用药物 4 4 临床表现临床表现 5 5 发生机理发生机理 6 6 临床诊断临床诊断 7 7 治疗与预防治疗与预防 1 1选题意义选题意义 抗生素临床应用非常广泛，在治疗感染性抗生素临床应用非常广泛，在治疗感染性疾病起疾病起 着不可替代的作用，特别是着不可替代的作用，特别是在重症患者合并感染在重症患者合并感染 的的治疗中无疑治疗中无疑是是 血血中中送送碳碳 另一方面它也另一方面它也是双刃剑，如果应用不合理，超大是双刃剑，如果应用不合理，超大剂量，超长时间应用，就会产生不良反应，菌群剂量
2、，超长时间应用，就会产生不良反应，菌群失调，二重失调，二重感染，感染，细菌耐药，产生超极细菌。还细菌耐药，产生超极细菌。还会对会对患者患者产生不同程的危害，严重可危及生命产生不同程的危害，严重可危及生命 ，无疑无疑是是 雪雪上上加加霜霜 据医学心希望快讯据医学心希望快讯20112011年年2 2月份发表的第月份发表的第 三期报道，中华医学会行为医学分会主任委三期报道，中华医学会行为医学分会主任委 员杨志寅近日披露，中国内地每年约有员杨志寅近日披露，中国内地每年约有2020万万 人死于药物不良反应，其中滥用抗生素造成人死于药物不良反应，其中滥用抗生素造成 的死亡占有相当比例。目前住院患者中抗生的
3、死亡占有相当比例。目前住院患者中抗生素使用高达素使用高达70%70%，其中约，其中约80%80%以上属于滥用以上属于滥用抗生素。抗生素。近年有关抗生素脑病的报道也迅速增多，近年有关抗生素脑病的报道也迅速增多，因此正确认识和处理抗生素脑病有着因此正确认识和处理抗生素脑病有着非常重要的实际意义。非常重要的实际意义。1 1病例病例 患者男，患者男，6161岁。尿毒症血液透析治疗岁。尿毒症血液透析治疗1212年年,肝肝 硬化硬化8 8年年,发热发热2 2周周,意识障碍意识障碍2 2天于天于20082008年年3 3月入院月入院。入院前入院前2 2周发热周发热,体温高达体温高达39,39,咳嗽咳嗽,咳黄
4、痰咳黄痰,曾用曾用头孢曲松钠日头孢曲松钠日3g3g静点静点1111天天,2,2天前出现意识障碍躁天前出现意识障碍躁动继之嗜睡动继之嗜睡,近近1 1天昏迷来院。天昏迷来院。查体查体:T37.5,P90:T37.5,P90次次/min,R20/min,BP110/70/min,R20/min,BP110/70 mmHgmmHg肝病面容肝病面容,浅昏迷。颈强直（浅昏迷。颈强直（）。巩膜黄染。）。巩膜黄染。双肺明显湿啰音。心界向左下扩大，心前双肺明显湿啰音。心界向左下扩大，心前 区闻及区闻及3/63/6级收缩期杂音。心律绝对不整，级收缩期杂音。心律绝对不整，心率心率118118次次/min/min。脾
5、肋下。脾肋下1cm,1cm,质硬。腹水征质硬。腹水征 阳性。双下肢轻度水肿。阳性。双下肢轻度水肿。血常规血常规WBC3.1109/L，Hb113g/L，plt39109/L。血气分析血气分析PH7.44，PO255mmHg，PCO225mmHg，HCO3-17mmol/L，BE-5 mmol/L。生化。生化 ALT105IU/L，AST253 IU/L，血血NH3103mmol/L，TB47.3mol/L，ALB29.8g/L,GLB36.3g/L。BUN24.46mmol/L,SCr640.3mol/L,UA688mol/L.血血Glu5.46mmol/L,离子正常。心电图快速房颤。离子正常
6、。心电图快速房颤。CTCT示脑萎缩示脑萎缩,脑白质变性。脑白质变性。诊断诊断 尿毒症尿毒症 肝硬化、门脉高压肝硬化、门脉高压 肺内感染、肺内感染、型呼衰型呼衰 心律失常心律失常房颤房颤 昏迷待查昏迷待查？治疗治疗 吸氧吸氧,抗炎、化痰、保肝治疗。抗炎、化痰、保肝治疗。头孢吡肟头孢吡肟1.0gQ8h1.0gQ8h静脉注射静脉注射,菲得欣菲得欣60ml60ml日一次日一次 静点。静点。6 6小时后出现呼吸不规则，血压下降小时后出现呼吸不规则，血压下降 80/52mmHg80/52mmHg，生理盐水，生理盐水500ml+500ml+多巴胺多巴胺200mg 200mg 静点静点2020分钟后分钟后,血
7、压血压100100-120 mmHg/60120 mmHg/60-70mmHg,70mmHg,行床旁血行床旁血液滤过。病人时有抖动液滤过。病人时有抖动,伴癫痫样抽搐，安定控制伴癫痫样抽搐，安定控制发作。历行发作。历行4040小时病人意识逐渐转清小时病人意识逐渐转清,问话能够示问话能够示意，体温正常，肺部啰音明显吸收。意，体温正常，肺部啰音明显吸收。复查 血气:PO282mmHg，HCO321mmol/L。血NH37mmol/L。TB19mol/L,SCr265mol/L，BUN15.3 mmol/L。血Glu6.82mmol/L。4848小时后停小时后停CVVHCVVH。病人再次出现发热。病人
8、再次出现发热T37.8T37.8-38.3,38.3,逐渐嗜睡逐渐嗜睡2727小时后再次小时后再次昏迷。更换昏迷。更换头孢吡肟头孢吡肟为美洛培南为美洛培南0.5 gQ8h0.5 gQ8h静脉注射，于静脉注射，于4848小时后再次行小时后再次行CVVHCVVH，3 3小时小时后病人意识再次转清。多巴胺静点维持下后病人意识再次转清。多巴胺静点维持下血压稳定，共血压稳定，共3939小时小时CVVHCVVH结束。血压稳定，结束。血压稳定，8 8小时后停多巴胺静点。间歇小时后停多巴胺静点。间歇3434小时后改为小时后改为间歇血液透析。间歇血液透析。2 2讨讨 论论 （1 1）该患）该患6161岁，男性。
9、尿毒症规律透析岁，男性。尿毒症规律透析1212年，年，肝硬化，门脉高压肝硬化，门脉高压8 8年。此次半月前出现肺内感年。此次半月前出现肺内感 染发热染发热,头孢曲松钠治疗头孢曲松钠治疗1111天病情不见好转，出天病情不见好转，出 现意识障碍，频繁抽搐，血气示现意识障碍，频繁抽搐，血气示型呼衰，治型呼衰，治 疗中意识转清、停疗中意识转清、停CVVHCVVH再次昏迷，期间应用了再次昏迷，期间应用了 头孢吡肟头孢吡肟1.0gQ8h1.0gQ8h静脉注射静脉注射。（2 2）该病人意识障碍的原因，临床资料排除了）该病人意识障碍的原因，临床资料排除了水电解质紊乱，脑血管病变、高血压脑病、糖尿水电解质紊乱，
10、脑血管病变、高血压脑病、糖尿病并发症，中枢系统感染、失衡综合征、尿毒症病并发症，中枢系统感染、失衡综合征、尿毒症脑病。病人肝硬化门脉高压，高胆红素血症，血脑病。病人肝硬化门脉高压，高胆红素血症，血氨明显增高，因低血压应用氨明显增高，因低血压应用CVVHCVVH后病人意识转清，后病人意识转清，血氨明显下降，间歇期再次昏迷，排除了肝性脑血氨明显下降，间歇期再次昏迷，排除了肝性脑病。再病。再CVVHCVVH，更换了抗生素为美洛培南，更换了抗生素为美洛培南0.5gQ8h0.5gQ8h静脉注射，于静脉注射，于4848小时后再次行小时后再次行CVVHCVVH，3 3小时后意小时后意识好转。识好转。2 2
11、脑病概念脑病概念 各种原因引起的大脑功能障碍，而出现神经精神各种原因引起的大脑功能障碍，而出现神经精神系统症状的综合症。系统症状的综合症。表现为轻者头晕头疼，兴奋多语、幻听、幻觉、表现为轻者头晕头疼，兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、思维混乱、语无伦次、精神恍惚呆滞。谵妄、思维混乱、语无伦次、精神恍惚呆滞。严重者表现躁狂严重者表现躁狂,腱反射亢进腱反射亢进,肌肉震颤，抽搐、肌肉震颤，抽搐、癫痫大发作以及嗜睡、昏睡、昏迷等症状。癫痫大发作以及嗜睡、昏睡、昏迷等症状。抗生素脑病抗生素脑病 由由抗生素中毒（过量）抗生素中毒（过量）引起的神经精神系统症状引起的神经精神系统症状的综合症的综合症。3 3常用药物
12、常用药物 喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 （头孢菌素）（头孢菌素）碳青酶烯类碳青酶烯类 抗真菌、抗病毒抗真菌、抗病毒 4 4 临床表现：临床表现：头孢菌素类抗生素脑病特点头孢菌素类抗生素脑病特点 从开始使用抗生素到出现神经精神症状从开始使用抗生素到出现神经精神症状2 21414天天 应用抗生素原因多为感染应用抗生素原因多为感染 几呼都发生在有不同程度的慢性肾衰患者。几呼都发生在有不同程度的慢性肾衰患者。个别发生在年龄偏大的老年而没有慢性肾衰。个别发生在年龄偏大的老年而没有慢性肾衰。头孢菌素类抗生素性脑病头孢菌素类抗生素性脑病 使用使用头孢他啶，头孢曲松，头孢吡肟头
13、孢他啶，头孢曲松，头孢吡肟,头孢呋头孢呋辛辛,头孢唑啉，头孢噻肟，头孢哌酮加舒巴坦，头孢唑啉，头孢噻肟，头孢哌酮加舒巴坦，头孢替唑钠，头孢替唑钠，头孢米诺头孢米诺 头孢美唑头孢美唑 头孢西丁头孢西丁 临床治疗中忽视肾功能衰竭对抗生素代谢的影响，临床治疗中忽视肾功能衰竭对抗生素代谢的影响，常规剂量常规剂量3 39 d 9 d，肾功能衰竭时已，肾功能衰竭时已超剂量超剂量，药，药物积蓄导致抗生素脑病。物积蓄导致抗生素脑病。头孢吡肟与正常给药方案比较，肾功能不全成人患者的推荐给药方案头孢吡肟与正常给药方案比较，肾功能不全成人患者的推荐给药方案 肌酐清除率肌酐清除率 （ml/minml/min）推荐维持
14、给药方案推荐维持给药方案 60,60,正常正常给药方案给药方案 每次每次0.50.5克，每克，每1212小时一次小时一次 每次每次1 1克，每克，每1212小时一次小时一次 每次每次2 2克，每克，每1212小时一次小时一次 每次每次2 2克，每克，每8 8小时一次小时一次 3030-6060 每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次1 1克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次2 2克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次2 2克，每克，每1212小时一次小时一次 1111-2929 每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次0.
15、50.5克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次1 1克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次2 2克，每克，每2424小时一次小时一次 1111 每次每次0.250.25克，克，每每2424小时一次小时一次 每次每次0.250.25克，克，每每2424小时一次小时一次 每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次1 1克，每克，每2424小时一次小时一次 血液透析血液透析*每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次0.50.5克，每克，每2424小时一次小时一次 每次每次0.5
16、0.5克，每克，每2424小时一次小时一次 *血液透析患者在治疗第一天可给予负荷剂量血液透析患者在治疗第一天可给予负荷剂量1 1克，以后每天克，以后每天0.50.5克，透析日，克，透析日，头孢吡肟应在透析结束后使用，在透析头头孢吡肟应在透析结束后使用，在透析头3 3小时内小时内68%68%的头孢吡肟可被清除，每的头孢吡肟可被清除，每天给药时间尽可能想同。天给药时间尽可能想同。Ccr=(140Ccr=(140-年龄年龄)*体重（体重（kgkg）/72*Scr/72*Scr（mg/dlmg/dl）女：女：Ccr=(140Ccr=(140-年龄年龄)*)*体重（体重（kgkg）/72*Scr/72*Scr（mg/dlmg/dl）*0.85 *0.85 女：女：Ccr=1.04*(140Ccr=1.04*(140-年龄年龄)*)*体重（体重（kgkg）/Scr(/Scr(mol/l)mol/l)男：男：Ccr=1.23*(140Ccr=1.23*(140-年龄年龄)*)*体重（体重（kgkg）/Scr(/Scr(mol/l)mol/l)5 5发生机理发生机理 -内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形