1、抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 Antibiotic Associated Diarrhea 杨兴祥杨兴祥 四川省人民医院四川省人民医院 感染科感染科 概述 定义：在抗生素使用过程中发生的不能解释的腹泻。发生率525%，其发生率与抗生素使用的种类有关 非口服抗生素，特别是参与肠肝循环的抗生素，其发生率与口服抗生素相似，几乎所有口服抗生素均可以引起腹泻。抗生素不良反应 毒性反应毒性反应 过敏反应过敏反应 二重感染二重感染 鼻咽腔鼻咽腔鼻咽腔鼻咽腔葡萄球菌、甲，丙型链球葡萄球菌、甲，丙型链球菌、菌、肺炎球菌、奈氏菌、肺炎球菌、奈氏菌、类杆菌等类杆菌等外耳道外耳道外耳道外耳道葡萄球菌、类白喉杆菌葡
2、萄球菌、类白喉杆菌绿脓杆菌、非致病性分枝杆菌绿脓杆菌、非致病性分枝杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌口腔口腔口腔口腔甲，丙型链球菌甲，丙型链球菌类白喉杆菌、肺炎球菌类白喉杆菌、肺炎球菌奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌奈氏菌、乳杆菌、梭杆菌螺旋体、放线菌、白念珠菌螺旋体、放线菌、白念珠菌胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道链球菌、乳杆菌、双歧杆菌、拟杆链球菌、乳杆菌、双歧杆菌、拟杆菌、梭杆菌、菌、梭杆菌、大肠杆菌、产气杆菌大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、真菌等、真菌等阴道阴道阴道阴道大肠杆菌、乳杆菌大肠杆菌、乳杆菌白念珠菌、类白喉杆菌白念珠菌、类白喉杆菌非致病性分枝等非致病性
3、分枝等皮肤皮肤皮肤皮肤葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌葡萄球菌、绿脓杆菌、白念珠菌丙酸杆菌、类白喉杆菌、丙酸杆菌、类白喉杆菌、非致病性分枝杆菌非致病性分枝杆菌人人体体内内正正常常菌菌群群的的分分布布眼结膜眼结膜眼结膜眼结膜白色葡萄球菌、干燥杆菌白色葡萄球菌、干燥杆菌尿道尿道尿道尿道白色葡萄球菌、类白喉杆菌、白色葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病性分枝杆菌非致病性分枝杆菌肠道屏障 肠道正常菌群肠道正常菌群 粘液层粘液层 肠上皮细胞层肠上皮细胞层 肠道免疫系统肠道免疫系统 肠肝轴肠肝轴 防御素防御素 机械屏障机械屏障 免疫屏障免疫屏障 微生态屏障微生态屏障 肠道正常菌群 300-500种以上种以上 大约大约
4、1000g，细菌占大便干重的，细菌占大便干重的1/3 总体数量在总体数量在1014以上以上 是人体细胞数的是人体细胞数的10倍以上倍以上 肠道正常菌群组成 组成：专性厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌组成：专性厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌 比例：专性厌氧菌占比例：专性厌氧菌占99%以上，类杆菌和双以上，类杆菌和双歧杆菌占歧杆菌占90%部位：胃、十二指肠、空肠细菌的种类及数部位：胃、十二指肠、空肠细菌的种类及数量极少量极少,主要为革兰阳性需氧菌。回肠主要含主要为革兰阳性需氧菌。回肠主要含乳酸杆菌、大肠埃希菌、类杆菌和梭状芽胞乳酸杆菌、大肠埃希菌、类杆菌和梭状芽胞杆菌等。结肠细菌数明显增加杆菌等。结肠细菌数
5、明显增加,主要含双歧杆主要含双歧杆菌、类杆菌和乳酸杆菌等菌、类杆菌和乳酸杆菌等,大多为厌氧菌大多为厌氧菌 肠道菌群分布 深层：膜菌群，双歧杆菌和乳酸杆菌深层：膜菌群，双歧杆菌和乳酸杆菌,共生菌共生菌 中层：厌氧菌，消化链球菌、韦荣球菌、优中层：厌氧菌，消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌等杆菌等 浅层：腔菌群，主要为大肠杆菌和肠球菌，浅层：腔菌群，主要为大肠杆菌和肠球菌，为需氧菌和兼性厌氧菌为需氧菌和兼性厌氧菌 肠道菌群生理功能 生物拮抗作用生物拮抗作用 营养作用营养作用 免疫作用免疫作用 抗衰老作用抗衰老作用 肠道菌群影响因素 年龄年龄 饮食饮食 地理环境地理环境 抗菌药物抗菌药物 AAD病因 口服
6、或注射用抗生素，尤其是广谱抗生素 几乎所有口服抗生素，经肠肝循环抗生素 常见的抗生素：青霉素类、氨苄西林、氯霉素、头孢菌素、克林霉素、林可霉素、利福平等 AAD发病机制 艰难梭菌(Clostridium difficle)感染：toxin A(肠毒素)和toxin B(细胞毒素)非艰难梭菌感染 金黄色葡萄球菌 产气荚膜杆菌 念珠菌：抑制乳糖酶而对乳糖不耐受 非感染因素非感染因素 大肠糖类代谢异常 胆汁酸代谢异常 抗生素的直接作用 危险因素 高龄 住院患者 恶性肿瘤 大手术 使用抗生素 常见的抗生素：克林霉素、广谱青霉素、头孢类等 临床表现 可发生在抗生素使用后2h2月。多数发生在使用过程中或停
7、药后1-2W 艰难梭菌感染占抗生素相关性腹泻的15-25%临床表现-艰难梭菌相关性腹泻 无症状 腹泻 假膜性结肠炎 严重的腹痛、腹胀 中毒性巨结肠 肠穿孔 死亡 假膜性肠炎（pseudomembranous enteritis）大便可达数10 次之多，量多、奇臭，为水样便，可为血水便、粘液血便，灰白色伪膜呈大片或管状。伴有明显的腹痛、发热，毒血症表现较重，短期内可出现低蛋白血症、腹水。肠粘膜脆性增强及有明显溃疡形成，粘膜表面覆有灰白或灰黄假膜。辅助检查 大便常规 血常规 生化：低蛋白血症、电解质酸碱失衡 粪便厌氧菌培养 细胞毒性试验：有确诊意义 纤维结肠镜检 诊断 接受抗生素治疗2 个月内或住
8、院72 h 后发生腹泻 2次以上不成形的大便，连续2 d 以上 考虑AAD 的可能。目前尚无统一的AAD 诊断标准 拟诊AAD 患者须排除 各种类型的感染性腹泻，如细菌性痢疾、伤寒、食物中毒、原发性腹膜炎及阿米巴痢疾等 肠道器质性疾病，如结肠直肠癌、溃疡性结肠炎和克罗恩病等 肠道功能性疾病，如肠易激综合征 胃肠道手术后1 年内 其他除抗生素以外有明确原因的腹泻 治疗 停用抗生素 对症支持治疗 抗生素治疗 甲硝唑：250mg qid，7-14天 万古霉素：0.3-0.4 qid，7-14天 其他抗艰难梭菌药物：杆菌肽 25000 qid 复发病例的治疗 难辨梭菌相关性腹泻患者在接受规范治疗后仍有520复发 初次复发者，予甲硝唑或万古霉素1014 d 再次复发者，予万古霉素，每6h至每3d用药1次不等，每次125mg，疗程7d 反复复发者，予布拉酵母菌+甲硝唑或万古霉素，或小剂量万古霉素+考来烯胺4g bid，或万古霉素125mg qid，联合利福平600mg bid，疗程7d 同时辅之以阴离子交换树脂或蒙脱石散以吸收毒素。辅助治疗 微生态制剂：调节肠内正常菌群，重建微生态平衡 Tolevamer（聚苯乙烯吸附剂）：肠道不吸收，可口服，吸附毒素A、B 预防 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 在使用抗生素期间口服益生菌在使用抗生素期间口服益生菌 Case 1 Case 2