1、抗菌药在颅脑外科中的合理应用抗菌药在颅脑外科中的合理应用 传染病科传染病科 华山医院华山医院 张永信张永信 抗生素研究所抗生素研究所 感染变化感染变化 菌种改变：菌种改变：G G-比例增加比例增加 肠杆菌科肠杆菌科 葡萄糖不发酵葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱绿脓、不动、产碱)耐药葡，耐药葡，MRSAMRSA，MRSEMRSE 真菌真菌 耐药性加重：耐药性加重：b b-内酰胺酶内酰胺酶 氨基糖甙类钝化酶氨基糖甙类钝化酶 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌
2、（MRSEMRSE）万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）革兰阴）革兰阴性杆菌性杆菌 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 临床表现不典型临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多，病原菌难定混合感染多，病原菌难定 多系统功能紊乱，必要检查受限多系统功能紊乱，必要检查受限 基本思路基本思路 中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点 菌 药 指导原则指导原则特点特点 强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征 治疗性应用治疗性应用 细菌性
3、感染细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 预防性应用指征预防性应用指征 内、儿科内、儿科特定菌特定菌 霍乱、鼠疫、脑流、结核、霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热风湿热 孕妇菌尿症孕妇菌尿症 病毒感染病毒感染 昏迷、休克、昏迷、休克、穿刺穿刺 不宜常规预防用药不宜常规预防用药 外科预防用药外科预防用药 一般不用药一般不用药 特定情况特定情况可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术 清洁手术清洁
4、手术 针对切口感染针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 颅脑手术感染预防性应用抗菌药颅脑手术感染预防性应用抗菌药 清洁手术清洁手术 头孢唑啉头孢唑啉 术前术前1h 1g IV q6h1h 1g IV q6h2 2天天 万古万古 术前术前1h 1g IV 1h 1g IV 1 1-2 2天天 去甲万古去甲万古 术前术前1h 0.8g IV 1h 0.8g IV 1 1-2 2天天 脑室分流术脑室分流术 头孢唑啉头孢唑啉 1g q6h 1g q6h 2 2天天 头孢曲松头孢曲松 氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦 脑室内脑室内 万古万古10mg+10
5、mg+庆大庆大3mg3mg 颅底骨折颅底骨折 青青 240240万万U U 伴鼻漏伴鼻漏 氨苄氨苄 2g q6h2g q6h 强调尽早查明致病原强调尽早查明致病原 针对用药针对用药 规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药危重感染先经验用药 根据临床特点根据临床特点 判断病原种类判断病原种类 中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法 疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案 脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻 青甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）少数奴卡菌属 甲
6、硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢 脑膜炎 新生儿(50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林头 MER 酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液 万古(明确为MRSA)MER 漏)、金葡菌、大 头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌 中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法 疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案 脑室脑膜炎 表葡菌、金葡菌、大肠 儿童：万古头孢（脑室腹 膜杆菌、少见白喉杆 噻肟或头孢曲松 腔分
7、流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌 成人：万古利福平 CSF 阳球球菌 肺炎球菌 万古（头孢 噻肟或头孢曲 松）地塞米松 染 阴性球菌 脑膜炎球菌 青、氯（青霉素过敏者）色：阳性杆菌 单核细胞增多性 氨苄西林庆大 李斯特菌 阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆 头孢他啶庆大 菌、绿脓杆菌 慢性脑膜炎 CSF培养阳性 肺炎球菌 青 症状CSF中淋 结核杆菌、隐球 依病原菌而定，不急于行经验治疗 巴细胞增多 4W 菌、肿瘤、致病 菌不明（34）HIV感染者 50岁：隐球菌、抗 依病原菌而定 酸杆菌、梅毒、HIV 化脓性脑膜炎、单核 细胞增多性李斯特菌 与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法与颅脑手术相关的细菌感染的经验
8、疗法 疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案 外伤感染 无热 多重菌：金葡菌、A 奥格门汀、一 红霉素、克拉霉素 组链球菌、厌氧链球菌、代口服头孢 阿齐霉素、克林 发热（败血症）肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露 优立新、TC/CL、PRSP、环丙克林 于水中：绿脓杆 PIP/TZ、IMP、MER 菌、气单孢菌属）伤口、术 无败血症 金葡菌、A组链 口服一代头孢 苯唑FQ 后感染 球菌、大肠杆菌 、奥格门汀 败血症 同上 TC/CL、PIP/TZ、优立新 一、二、三代头孢 院内获得性 阴性需氧杆菌 IMP、MER、Appen 青霉素过敏
9、：（大肠杆菌、克 APAG、抗绿脓杆 氨曲南代替 雷伯菌、不动 菌三代头孢APAG、（APpen或三 杆菌、假单胞菌属）PIP/TZAPAG、四 代头孢或TC/CL 、军团菌、金葡菌 代头孢（红霉素或 或PIP/TZ），环 阿齐霉素）丙代替APAG 与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法与颅脑手术相关的细菌感染的经验疗法 疾病名疾病名 相关情况相关情况 常见致病菌常见致病菌 首选方案首选方案 替代方案替代方案 吸入性肺炎 伴/不伴肺脓肿 脆弱类杆菌、克林 头孢西丁、TC/CL、消化链球菌、PIP/TZ、青 梭杆菌属 急性单纯性 肠杆菌科（大肠 SMZ-TMP-DS、FQ 口服头孢、呋喃妥 尿路感染
10、 杆菌）、腐生葡 因、多西环素、TMP、萄球菌、肠球菌 奥格门汀、磷霉素 复杂性尿 导管、梗阻、反流 肠杆菌科、绿 氨苄西林庆大、静脉用FQ、万古（阳性 路感染 、氮质血症、移植后 脓杆菌、肠球菌 PIP/TZ、IMP、MER 杆菌青霉素过敏者）无症状菌尿 泌尿科介入如导尿 阴性需氧杆菌 尿培养，然后SMZ-TMP-DS三天 “理想理想”品种品种 抗菌作用独特抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高 对患者安全对患者安全 抗菌药最突出的特点 独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀
11、/达福普汀达福普汀 产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高 安全安全 组织浓度 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时
12、脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （0.8/d）曲康唑曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗
13、培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古 强调给药方案科学合理强调给药方案科学合理 剂量剂量 途径途径 次数次数 疗程疗程 b b -内酰胺类内酰胺类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他b b-内酰胺类内酰胺类 青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱 不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌 青G +耐酶青+氨青+哌拉+头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱 G G+G G-一代一代 +二代二代 +三代三代 +四代四代 +G G 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率 头孢、噻吩+中 中 中 单低
14、体内代谢 头孢、噻啶 +不耐 高 低 明显 入CSF 头孢、氨苄 +耐 低 低 低 头孢、唑啉 +耐 高 高 单低 头孢、拉定+耐 高 低 低 无钠、口服 +注射 第一代头孢第一代头孢 第二代头孢第二代头孢 G+一代一代二代三代二代三代 G-一代二代三代一代二代三代 对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑低毒、耐酶、入脑 替安替安 Cefotian 难入脑难入脑 孟多孟多 Cefamandole 出血倾向出血倾向 第三代头孢第三代头孢 肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟+耐 肾 肝内代谢 哌酮+不耐 肝胆 出血倾向
15、 曲松+耐 肝胆 半衰期长，入CSF多 他定+耐 肾 免疫缺陷 者感染 脑膜炎患者静滴脑膜炎患者静滴2g2g后平均药物浓度后平均药物浓度(mg/L)(mg/L)药物 CSF CSF/血清 呋辛 3.06 15.59 他定 4.08 17.23 噻肟 2.21 24.05 曲松 5.36 3.73 广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5%每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染 头孢吡肟 cefepime 其他其他b b -内酰胺类内酰胺类 头霉素头霉素 氧头孢烯类氧头孢烯
16、类 碳青霉烯类碳青霉烯类 b b -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 单环类单环类 舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸 抑酶作用抑酶作用 入入CSF CSF 国产国产 b b 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 杆菌科 +绿脓、沙雷 +不动杆菌 肠球菌 +嗜麦芽窄食 单胞菌 +中枢感染 +氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 亚胺培南亚胺培南 ImipenemImipenem 特广谱特广谱 G G、G G、需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐药菌与产酶菌所致严重的G G菌感染、菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 中枢毒性反应中枢毒性反应 剂量不超过剂量不超过4g/d4g/d，200ml200ml，1 1-2h2h慢滴慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 易发易发 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropen