1、 抗血小板治疗指南及新进展抗血小板治疗指南及新进展 Page 2 主要内容主要内容 1.抗血小板聚集药物机制及常用药物介绍抗血小板聚集药物机制及常用药物介绍 2.近年相关的抗血小板治疗的研究近年相关的抗血小板治疗的研究 3.ESC2015 指南针对指南针对NSTEMI提出应用抗血小提出应用抗血小板药物的若干建议板药物的若干建议 4.中华医学会心血管病学分会组组织专家对STEMI治疗指南中提出了若干新建议 Page 3 磷脂酶 花生四烯酸 血管内皮损伤 内源性ADP 释放 TXA2 纤维蛋白原 血小板聚集 粘附于内皮 下胶原纤维 VWF 血小板膜糖蛋白 b（GPb）血小板膜糖蛋白 b、a 形成复
2、合物（GPb/a）纤维蛋白受体 凝血酶系统 血管收缩 内源性 5-HT 多巴胺 肾上腺素 阿司匹林()潘生丁()b/a()激活 血小板 血栓形成血栓形成 血小板膜磷脂 阿司匹林()Page 4 抑制作抑制作用用 促进作促进作用用 PGI2 PGI2 PGE1PGE1 促进 腺苷酸环化酶 ATP cAMP 5AMP PDE 西洛他唑西洛他唑 Ca2+Ca Ca2+Ca 贮藏颗粒 释放ADP，5羟色胺等 膜磷脂 花生四烯酸 PGG2(H2)TXA2 二次聚集 诱导血小板聚集 引起血管收缩 血栓素 合成酶 氯吡格雷氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛 阿司匹林阿司匹林 环氧化酶 纤维蛋白原 GPIIb/III
3、aGPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 Page 5 Page 6 常用的抗血小板药物常用的抗血小板药物 1.阿司匹林 2.氯吡格雷 3.替格瑞洛 4.替罗非班 Page 7 口服抗血小板聚集药物对比口服抗血小板聚集药物对比 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 替格瑞洛替格瑞洛 分类 乙酰水杨酸类 噻吩并吡啶类 三唑嘧啶类 作用机制 抑制COX-1酶 抑制ADPP2Y12受体 抑制ADPP32Y12受体 可逆性 不可逆 不可逆 可逆 激活 前体药物，受代谢限制 活性药物 半衰期 3-5h 6h，活性代谢产物为30min 7.2h，活性代谢产物为8.5h 起效时间 2-4h 30min 作用
4、持续时间 3-10天 3-4天 Page 8 CURRENT/OASIS 7 研究 ACCOAST研究 ATLANTIC 研究 PLATO 研究 TRILOGY研究 PARIS登记注册研究 DAPT研究 SWEDEHEART研究 近年相关的抗血小板治疗的研究近年相关的抗血小板治疗的研究 Page 9 CURRENT/OASIS 7 研究研究 Page 10 波立维：加倍剂量波立维：加倍剂量VS 标准剂量标准剂量 主要结局和各单一终点主要结局和各单一终点 Page 11 波立维：加倍剂量波立维：加倍剂量VS 标准剂量标准剂量 主要结局：主要结局：PCI患者患者 Page 12 波立维：加倍剂量波
5、立维：加倍剂量VS标准剂量标准剂量 PCI患者的主要结局有效性结局患者的主要结局有效性结局 Page 13 波立维加倍剂量波立维加倍剂量VS标准剂量标准剂量 确诊的支架内血栓形成（冠脉造影证实）确诊的支架内血栓形成（冠脉造影证实）Page 14 波立维：加倍剂量波立维：加倍剂量VS标准剂量标准剂量 PCI亚组队列亚组队列 Page 15 波立维加倍剂量波立维加倍剂量VS标准剂量标准剂量 出血（总体人群）出血（总体人群）Page 16 ASA剂量对比剂量对比 主要结局和出血主要结局和出血 Page 17 波立维：波立维：加倍剂量加倍剂量VS标准剂量与标准剂量与ASA析因对照析因对照 Page 1
6、8 主要结果主要结果 研究结果显示，对于总体人群，使用双倍剂量氯吡格雷与使用标准剂量相比，主要心血管事件发生率并无显著差异（4.2%对4.4%，P=0.37），但对于PCI人群，使用双倍剂量氯吡格雷可显著降低主要心血管事件发生率（3.9%对4.5%，P=0.036）。PCI人群亚组分析显示，与使用标准剂量相比，使用双倍剂量氯吡格雷能使主要心血管时间率的相对风险显著降低15%，使支架血栓形成率相对风险显著降低42%。安全性方面，双倍剂量氯吡格雷仅导致轻微的CURRENT定义大出血增加，而TIMI大出血、致死性出血、颅内出血和冠脉旁路移植术相关出血方面与标准剂量治疗组无显著差异。ASA 300-3
7、25mg和ASA75-100mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异。Page 19 临床意义临床意义 氯吡格雷剂量加倍（600mg/150mg*7天），可以比标准剂量（300mg/75mg）进一步显著降低PCI患者支架血栓（RRR42%）和心血管事件（RRR15%）的风险。对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量（600mg/150mg*7天）7天，可以进一步预防6例心梗和7例支架内血栓形成，仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或TIMI大出血 未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。Page 20 ACCOAST 研究研究
8、入选4033例NSTE-ASC患者 预处理组（造影前给予 普拉格雷30mg）对照组（造影前给予 安慰剂 行PCI前再给予普 拉格雷30mg 随机分组 并行冠脉造影 后续噻吩并吡啶 类药物的使用由 研究者自由裁定 后续噻吩并吡啶 类药物的使用由 研究者自由裁定 行PCI前给予 普拉格雷60mg 造影提示行PCI 造影提示CABG或药物治疗 造影提示 行PCI Page 21 ACCOAST 研究研究终点事件终点事件 Page 22 ACCOAST 研究研究终点事件终点事件 Page 23 ACCOAST 研究研究终点事件终点事件 Page 24 ACCOAST 研究研究出血事件出血事件 Page
9、 25 ACCOAST 研究研究出血事件出血事件 Page 26 ACCOAST 研究研究出血事件出血事件 Page 27 ACCOAST 研究研究出血事件出血事件 Page 28 主要结果主要结果 1.主要终点事件发生率两组之间并无显著差异（10.0%对9.8%，P=0.81）。2.无论是否行CABG，预处理组术后7天、30天主要出血事件发生率均增加。3.预处理并没有降低行PCI患者的主要终点事件的发生率，反而增加了术后7天主要出血事件的发生率。Page 29 临床意义临床意义 预处理策略并未降低预处理策略并未降低7天、天、30天内的心血管源性死亡、心肌梗死、卒中、紧天内的心血管源性死亡、心
10、肌梗死、卒中、紧急血运重建或糖蛋白急血运重建或糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂的抢救治疗，反而增加了出血的风受体拮抗剂的抢救治疗，反而增加了出血的风险。险。Page 30 ATLANTIC 研究研究 ATLANTIC试验是一项纳入了1862名6小时之内发生STEMI的患者的跨国性多中心随机双盲研究。该研究比较了到院前（在急救车内，n=906）和院内（在导管室，n=952）使用替格瑞洛（一种直接P2Y12受体抑制剂）的疗效。Page 31 ATLANTIC 研究研究 Page 32 ATLANTIC 研究研究 Page 33 ATLANTIC 研究研究 Page 34 ATLANTIC 研究研究
11、显示显示 2个主要联合重点指标无显著差异：PCI术前ST段抬高回落幅度未达到70%以上，院前用药86.8%vs.院内用药87.6%，OR=0.93,95%CI:0.69-1.25，P=0.63；首次血管造影显示梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级，院前用药82.6%vs.院内用药83.1%，OR=0.97,95%CI:0.75-1.25，P=0.82。次要终点指标分析显示：PCI术后ST段抬高回落幅度未达到70%以上在院前用药组为42.5%，院内用药组为47.5%（OR=0.82,95%CI:0.66-1.004，P=0.05）；PCI术后梗死相关血管的TIMI血流分级未达到3级在院前用药
12、组17.8%，院内用药组为19.6%（OR=0.88,95%CI:0.68-1.14，P=0.34）。此外，2组间48小时内vs.48小时后和30天非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血事件的发生率均未发现差异。同样地，在主要不良心血管事件(MACE)方面也未发现显著差异。Page 35 PLATO 研究研究 PLATO研究是一项国际性、随机、双盲、事件驱动试验，纳入了超过18 000例因ST段抬高ACS而住院预定行直接经皮冠状动脉介入治疗的患者或非ST段抬高ACS患者。以双盲双安慰剂形式给予负荷剂量的替卡格雷180 mg或氯吡格雷300 mg后（在经皮冠状动脉介入时额外预备300 mg 氯
13、吡格雷），患者将在阿司匹林基础上接受替卡格雷90 mg每天2次或氯吡格雷75 mg每天1次治疗612个月。主要有效性终点为至首次发生因血管原因死亡、心肌梗死或卒中的时间。主要安全性变量为PLATO定义的主要出血。Page 36 PLATO 研究研究 Page 37 PLATO 研究研究 Page 38 PLATO 研究研究 Page 39 PLATO 研究研究 Page 40 PLATO 研究研究 Page 41 PLATO 研究研究 Page 42 PLATO 研究研究 Page 43 PLATO 研究研究 研究结果表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治疗12个月后主要终点事件发生率显著降低(9.
14、8 vs.11.7，P0.001)。而且，替格瑞洛可同样显著降低除脑卒中之外的其他次要疗效终点发生率。替格瑞洛组无论足心血管病死率还是总体病死率，均明显低于氯吡格雷组(心血管病死率：4.0 vs.5.1，P=0.001；总体病死率：4.5 vs.5.9，P0.001)。对于安全性，在PLATO定义的大出血和致死性出血、TIMI大出血、需要输红细胞、致死性出血方面，替格瑞洛组和氯吡格雷组之间无显著性差异。但替格瑞洛可能导致非CABG相关的大出血增加(4.5 vs.3.8，P=0.03)。Page 44 TRILOGY研究研究 TRILOGY ACS入选患者为75岁以下不稳定型心绞痛或非ST段抬高
15、心肌梗死（NSTEMI）且无血运重建管理的的ACS患者中，比较普拉格雷（10mg/日）与氯吡格雷（75mg/日）的疗效，观察30个月时间内的治疗。所有7243名研究对象均服用阿司匹林，体重60kg以下者，普拉格雷剂量减少到5mg/日。研究主要终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中。Page 45 TRILOGY研究研究 Page 46 TRILOGY研究研究 Page 47 TRILOGY研究研究 Page 48 TRILOGY研究研究 Page 49 TRILOGY研究研究 结果表明，通过17个月的中位随访期，75岁以下的受试者的主要终点，普拉格雷治疗组发生率为13.9，氯吡格雷组则为16.0（H
16、R 0.91，95置信区间为0.79-1.05，P=0.21）。在整体9326例对象中也观察到了相似的结果，其中包括2083例年龄75岁以上的患者。研究者观察到治疗12个月后普拉格雷组75岁以下患者缺血事件风险更低。此外，基于所有多次复发性缺血事件的预先指定分析，也提示普拉格雷的缺血事件风险更低（HR 0.85，95置信区间为0.72-1.00，P=0.044）。主要的、危及生命的、致命的以及颅内的出血的发生较少，且两组结果相似，在75岁以下的人群和整体人群中也均相似。两组非出血性严重不良事件的频率相似，但氯吡格雷组心衰的发生比例更高。Page 50 PARIS登记注册研究登记注册研究 该前瞻性、国际性、多中心、观察性研究纳入了2009年7月1日-2010年12月2日在美国和欧洲15个研究中心接受PCI治疗的冠心病患者。所有患者在一处或一处以上冠脉成功置入支架且出院时给予DAPT治疗。于置入支架后1、6、12和24个月进行随访。Page 51 PARIS登记注册研究登记注册研究 PARIS注册研究的主要目的是观察行PCI置入支架的冠心病患者的DAPT停药方式及其与随后临床事件的关系。次