1、血液净化在危重病中的运用血液净化在危重病中的运用 南昌市第三医院 徐文达 问题问题 1 1 在地震、车祸等创伤在地震、车祸等创伤中，患者由于挤压而出中，患者由于挤压而出现急性肾功能障碍，而现急性肾功能障碍，而患者生命体征不稳定，患者生命体征不稳定，有出血表现，如何处理有出血表现，如何处理？2 问题问题 2 2 重症患者出现严重重症患者出现严重电解质的紊乱、例如出电解质的紊乱、例如出现高钠、高氯、而肾功现高钠、高氯、而肾功能又差，尿量少，生命能又差，尿量少，生命体征不稳定，有什么好体征不稳定，有什么好的解决方法？的解决方法？3 问题问题 3 3 重症患者出现脏器功能障重症患者出现脏器功能障碍，如
2、心、肝、肾、肺等碍，如心、肝、肾、肺等，如何应对才更加有效。，如何应对才更加有效。血液净化血液净化 血液净化（blood purification）:是一组体外循环体外循环的治疗方法,达到清除血液中代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分以及蓄积体内的药物或毒物等。临床上常用的方法有血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。5 血液净化的原理血液净化的原理 血液透析血液透析：溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓：溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓度一侧移动，以达相同浓度。对小分子溶质清除度一侧移动，以达相同浓度。对小分子溶质清除效果好。效果好。血液滤过血液滤过：在跨膜压作
3、用下：在跨膜压作用下,液体从压力高的一侧液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质也液体中的溶质也随之通过半透膜。随之通过半透膜。对中大分子溶质清除效果好。对中大分子溶质清除效果好。吸附吸附：为溶质被吸附到滤器膜的表面，以达清除：为溶质被吸附到滤器膜的表面，以达清除溶质的目的。溶质的目的。6 持续血液净化持续血液净化 是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。治疗方式的总称。19951995年，第一届国际年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗
4、名为连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）。近。近年来，其临床应用远远超过了肾脏治疗年来，其临床应用远远超过了肾脏治疗的领域，更多地应用于各种常见危重患的领域，更多地应用于各种常见危重患者的救治，故亦有称为持续血液净化者的救治，故亦有称为持续血液净化（CBPCBP）。7 CBPCBP与与IHDIHD的比较的比较 CBP IHD 原理 超滤 弥散 对流 粘附 吸附 弥散 对流 血流动力学稳定性 好 可出现低血压 氮质血症的控制 持续 稳定 彻底 周期性不稳定 营养补充 易 难 水盐电解质控制持续 稳定 周期性不稳定 失衡综合症 无 不排除 清除中分子物质 能 不能 特异性粘附及吸附功能 有 无
5、8 CBPCBP与与IHDIHD的比较的比较 CBP IHD 血流量 大 一般 置换液 有 无 膜的性能 高通透性 一般 膜的生物相容性 佳 一般 精确的液体平衡系统 有 无 连续粘附及吸附装置 有 无 9 CBPCBP的优点的优点 缓慢缓慢 连续性疗法连续性疗法 溶质清除多以对流为主溶质清除多以对流为主 等渗性地清除水份等渗性地清除水份 可清除中大分子的炎症介质可清除中大分子的炎症介质 临床耐受性好临床耐受性好 血流动力学稳定血流动力学稳定 可以选用不同离子浓度的臵换液可以选用不同离子浓度的臵换液 可使患者体温下降可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳溶质浓度没有反跳 可以满足高营养可以满足高营
6、养 膜的生物相容性好膜的生物相容性好 膜的筛选系数高膜的筛选系数高 膜的吸附能力强膜的吸附能力强 10 治疗适应征治疗适应征 复杂的复杂的ARF ARF 药物中毒伴药物中毒伴MODSMODS 急性肺水肿急性肺水肿 感染性休克感染性休克 充血性心衰伴严重水肿充血性心衰伴严重水肿 高热高热 中暑中暑 严重乳酸酸中毒严重乳酸酸中毒 肝功能衰竭肝功能衰竭 挤压综合症挤压综合症 肾病综合症无法控制的水肿肾病综合症无法控制的水肿 急性溶血急性溶血 心脏体外循环手术防止水负荷心脏体外循环手术防止水负荷 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 11 年龄大年龄大 血流动力学不稳定可能有多脏器衰竭血流动力学不稳定可能有多
7、脏器衰竭 典型的急性肾功能衰竭的并发症典型的急性肾功能衰竭的并发症 ARDS ARDS 循环衰竭循环衰竭 黄疸黄疸 难控制的脓毒血症难控制的脓毒血症 炎症反应综合征炎症反应综合征 组织缺氧组织缺氧 低血压低血压 血小板减少血小板减少.12 CBPCBP设备设备 近来为近来为CBPCBP设计出一代新机设计出一代新机器器,如：如：Prisma(Hospal)Prisma(Hospal)、Diapact(B.Braun)Diapact(B.Braun)、BaxterBaxter、金宝（金宝（Gambro)Gambro)等等床旁机床旁机。床旁机器装备有完整的安全床旁机器装备有完整的安全报警系统，液体平
8、衡控制系报警系统，液体平衡控制系统统,与血线相连与血线相连,可以作可以作CVVHCVVH、CVVHDCVVHD、CVVHDFCVVHDF。这些机器使患者平稳的进行这些机器使患者平稳的进行血液净化治疗，血流量达血液净化治疗，血流量达150150-250ml/min250ml/min，透析液或臵换，透析液或臵换液可达同样速度，尿素清除液可达同样速度，尿素清除率达率达100ml/min100ml/min。13 血管通路的选择血管通路的选择 静脉-静脉系统使用体外的血泵在回路上来供应血流来通过滤器 动脉-静脉系统使用患者自身的血压来使血液通过滤器 使用静脉-静脉系统主要的好处是不受患者自身血压的不稳定
9、影响，且合并症也少。14 血管通路血管通路 股静脉通路 锁骨下通路 颈内静脉通路 15 股静脉置管的优点是压迫止血效果股静脉置管的优点是压迫止血效果好，血肿发生率低，穿刺方便、技术要好，血肿发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为求低；可为 ICUICU患者血流动力学监测和患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。颈内静脉。因此因此ICUICU患者应首选股静脉患者应首选股静脉置管。置管。16 CVVH提供纯粹的对流式的溶质清除而不是透析,使对中分子的清除最大化。CVVHD 对于病人比较温和，血流动力学耐受良好。对血清尿素可以达到稳定有效的控制
10、。推荐的膜比典型的透析用的纤维素膜有更好的生物相容性。在血流动力学稳定的情况下，在规定时间内，水肿被慢慢逐步清除。17 置换液 考虑到多种患者的需要,高容量超滤每天可以超到20-100升。避免醋酸盐的使用，因为它的血管作用能危害患者的血流动力学稳定和增加细胞因子的释放 乳酸盐能被很好的承受,但是会干扰血浆乳酸盐的测量。而血浆乳酸盐的监测对脓毒血症患者的无氧代谢是需要时常监测的。碳酸氢盐，在血滤中被广泛应用，对脓毒血症患者耐受良好，所以被经常采用。18 置换液配方 南京军区南京总医院配方：南京军区南京总医院配方：液液：0.9%NaCL 3000ml 0.9%NaCL 3000ml 5%GS 10
11、00ml5%GS 1000ml 10%CaCL10%CaCL2 2 10ml 10ml 50%MgSo50%MgSo4 4 1.6ml1.6ml （酌情可加入（酌情可加入 10%KCL 10%KCL）液液：5%NaHCO5%NaHCO3 3 250ml250ml 19 肝素的运用肝素的运用 治疗中持续肝素管理 （首剂、中间追加的肝素首剂、中间追加的肝素）20 肝素的运用肝素的运用 CBP需要有效的抗凝来避免凝血因子的激活，并在滤器中聚集。然而，强有力的抗凝技术对于那些凝血有障碍的患者必须仔细考量，特别是有脓毒血症的患者。不断地给与肝素是最经常使用的技术，应监测外周循环中的血小板计数和聚集力改变
12、。21 如无出血风险的重症患者行如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采时，可采用全身抗凝；用全身抗凝；全身抗凝方案：肝素全身抗凝由全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血于出血风险高于局部抗凝，故仅适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者。一般首次负荷剂量）的患者。一般首次负荷剂量2 0002 0005 000 5 000 IUIU静注，维持剂量静注，维持剂量500500-2 000 2 000 IU/hIU/h或负荷剂量或负荷剂量252530 30 IU/kgIU/kg静注，然后以静注，然后以5 510
13、 10 IU/IU/（kghkgh）的速度持续静脉输注需每的速度持续静脉输注需每4 46 6 h h监测监测APTTAPTT，据此调整普通肝素用量，以保证据此调整普通肝素用量，以保证APTTAPTT维持在正维持在正常值的常值的1 11.41.4倍。倍。22 对高出血风险的患者，如存在活动对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板性出血、血小板602INR2、APTT60sAPTT60s或或24 24 h h内曾发生出血者在接受内曾发生出血者在接受治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。23 局部枸
14、橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙枸橼酸螯合游离钙,补充钙离子可以恢补充钙离子可以恢复复 血库使用枸橼酸保存血液血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在血液净化时进行局部采用枸橼酸可以在血液净化时进行局部抗凝抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝体外循环对血液进行抗凝,体内血液体内血液正常正常 通过测定游离钙监测抗凝通过测定游离钙监测抗凝 24 肝素的运用肝素的运用 治疗中局部枸橼酸盐局部给与 （可用于特殊病人）25 注意事项注意
15、事项 1 1、置换液中不加钙、置换液中不加钙 2 2、常规情况下选择前稀释方式、常规情况下选择前稀释方式 3 3、枸橼酸从动脉端入，、枸橼酸从动脉端入，葡萄糖酸钙连葡萄糖酸钙连 接至血滤管路静脉端入接至血滤管路静脉端入 4 4、监测患者的游离钙水平、监测患者的游离钙水平 CBPCBP应用范围应用范围 肾性适应症肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗的肾替代治疗 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；液体负荷过重；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；处于高分解代谢状态；脑水肿；脑水肿；需要大量
16、输液需要大量输液 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变 27 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征 炎性介质：炎性介质：TNFTNF、细胞因子细胞因子 心肌抑制因子心肌抑制因子 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物:白三烯、白三烯、PGE2 PGE2 、TXA2TXA2 血小板活化因子（血小板活化因子（PAFPAF）一氧化氮一氧化氮 白细胞内皮细胞表面黏附因子白细胞内皮细胞表面黏附因子 内啡肽内啡肽 激活的血浆因子：补体激活的血浆因子：补体C3C3、凝血因子、激肽凝血因子、激肽 内皮素内皮素-1212 28 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征 血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。体有益的局部炎症反应。大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流大多数炎性介质都可