1、支气管哮喘支气管哮喘 谁来拯救我的新娘谁来拯救我的新娘 第一幕 24岁的李小姐自小总爱打喷嚏流鼻涕，咳嗽，偶尔还有胸闷、气短，但一般都能自行缓解。近4年来打喷嚏流鼻涕、咳嗽症状较前发作频繁，而且每年春季都会有一次发作伴随胸闷、气短，感觉呼气费力，每于上述症状发作时，到社区诊所就诊，给予抗感染治疗后症状可好转。1年前邮购“特效药”口服，一直没有喷嚏、咳嗽及胸闷、气短发作，但李小姐发现自己近一年来的食欲明显增加，体重增加了7.5Kg。下个月李小姐要结婚，为了婚礼上的自己看上去不那么胖，她于1个月前停止服用“特效药”。1天前李小姐受凉后出现鼻塞，打喷嚏，感觉呼吸困难，并且逐渐加重，自己能听见嗓子有“
2、拉弦儿”声，尤其夜间更加明显。李小姐来到医院就诊，门诊王大夫接诊了他，王大夫详细询问了李小姐的发病情况及相关病史，李小姐对桃子、芒果及牛肉过敏，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认结合、乙肝等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏史。父亲死于哮喘，无其他遗传代谢类疾病。1.从上述情况中你能找到哪些关键信息?2.可能哪些疾病导致了患者这些症状？3.你的初步诊断是什么?4.需要为患者做哪些进一步的检查（体格检查、实验室检查、特殊检查）？5.该患者可能的病因是什么？第二幕 王大夫给李小姐做了详细的体格检查，记录如下;BP 136/76mmHg，R 26次/分，P 96次/分，T 37.2。
3、神清，轮椅推入病房，查体合作，周身皮肤黏膜潮湿，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，可闻及弥漫的哮鸣音，呼气相为主，偶可闻及喉鸣，未闻及湿啰音，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。李小姐的相关辅助检查结果如下：血常规：WBC 10.9109/L，N 83%，E%8.3%，Hb 120g/L,PLT 145109/L；血气分析：动脉氧分压 68mmHg，二氧化碳分压32mmHg，pH 7.47；胸部CT示双肺纹理增强，未见渗出影；肺功能检查示：FEV1 67%，FEV1
4、/FVC 70%，吸入支气管舒张剂后FEV1 88%。1.查体有何异常?2.血气分析的结果有何异常？3.肺功能检查结果有何意义？4.血常规检查结果有何异常？5.综合以上检查结果，你得出的诊断可能有哪些？第三幕 王大夫向李小姐耐心解释了病情，建议李小姐住院治疗。但李小姐说自己的婚礼定在2天后，她很着急，不想住院，可是又希望自己能在2天内完全恢复，保证婚礼顺利进行不受影响。王大夫评估了李小姐的病情，遂同意她每天来急诊室做复方异丙托溴铵联合布地奈德雾化，同时给予甲泼尼龙40mg日一次口服，孟鲁司特钠日一次睡前口服，布地奈德福莫特罗吸入剂(160/4.5g)日二次吸入，并且可以于喘息症状加重的时候加吸
5、一次。李小姐按照王大夫的医嘱服药，2天后她的喘息症状几乎缓解，仅在劳累后略感气短。婚礼当天李小姐自己感觉好极了，她非常感谢王大夫，并于婚礼结束后再次来到急诊室，王大夫对她进行了查体，听诊双肺呼吸音清，无干湿性啰音，王医生建议李小姐停止服用甲泼尼龙，继续吸入布地奈德福莫特罗吸入剂一个月后再来复诊，调整用药剂量。1.给予复方异丙托溴铵及布地奈德的原因？2.给予甲泼尼龙及孟鲁司特钠的原因？3.根据什么可以判定李小姐可以停止服用甲泼尼龙？呼吸困难的病因及鉴别诊断 呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。1.肺源性呼吸困难 肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（
6、或）二氧化碳潴留引起，分三个类型：（1）吸气性呼吸困难：吸气费力，可见三凹征，常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。（2）呼气性呼吸困难：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。（3）混合性呼吸困难：吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅、可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性间质性肺疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。2.心源性呼吸困难：主要是由于左心衰和（或）右心衰引起，尤其是左心衰时呼吸困难更为严重 3.中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒可导
7、致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。某些药物（吗啡类、）、化学毒物（一氧化碳、亚硝酸盐）中毒也可引起呼吸困难。4.神经精神因素：（1）神经性呼吸困难主要由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血少的刺激，使得呼吸变为慢而深，并常有呼吸节律的改变，如抽泣样呼吸等。常见于重症颅脑疾患。（2）精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹气样呼吸或出现手足抽搐，常见于癔症患者。5.血源性呼吸困难：表现为呼吸浅，心率快，常见于重度贫血、高铁血红蛋白 哮喘的病因与发病机制 1.气道免疫-炎症机制：外源性变应原进入患者体内，产生IgE抗体吸附于肥大细胞和嗜碱细胞表面
8、。当变应原再次进入体内与IgE抗体结合后，过敏反应可在数分钟内发生。另外变应原会导致大量的炎症介质和细胞因子，构成与炎症细胞相互作用的复杂网络，导致气道慢性炎症。2.气道高反应性：气道对各种刺激因子如感染、药物、运动呈现的高度敏感状态。3.气道重构：气道上皮细胞年夜化增生、平滑肌肥大、增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等。4.神经-受体失衡学说：哮喘患者、M1、M3和P物质受体功能增强，而2、M2和血管活性肠肽受体功能不足。一 哮喘的重要体征 典型的支气管哮喘急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。二 哮喘患者相关辅助检查 1.肺功能:FEV1、FEV1/预计值百分比、FEV1/F
9、VC均下降。2.血常规：过敏性哮喘患者可有嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数及中性粒细胞增高。3.血气：轻度哮喘发作，氧分压及二氧化碳分压均降低，pH升高，表现为呼吸性酸中毒；重度哮喘，可有氧分压降低，二氧化碳分压升高，pH降低，表现为呼吸性酸中毒；若缺氧严重，可合并代谢性酸中毒。诊断标准 （1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所致的喘息、气急、胸闷和咳嗽；（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管
10、舒张试验阳性；昼夜呼气峰流速变异率20%。符合（1）-（4）或（4）-（5）者可诊断哮喘。哮喘急性发作期严重程度分级 急性发作期指喘息、气急、胸闷、或咳嗽等症状突然发生活症状加重，伴有呼气流量下降。可分为轻度、中度、重度和危重4级。轻度：步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常。中度:稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值60%-80%，血氧饱和度为91%-95%。重度：休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率3
11、0次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快120次/分，奇脉，使用支气管舒张剂后PEF占预计值60%或绝对值100L/min,或作用时间2小时，动脉氧分压45mmHg，血氧饱和度小于等于90%。危重：患者不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则，严重低氧血症和高碳酸血症，pH降低。哮喘的鉴别诊断 左心衰竭引起的呼吸困难：患者多有心脏基础疾病，阵发性咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，胸部X线可见心脏增大，肺瘀血征。一时难以鉴别时可雾化吸入支气管舒张剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素和吗啡。慢性阻塞性肺疾病（
12、COPD）：多见于中老年人，有长期吸烟、接触有害气体病史及慢性咳嗽史，喘息常年存在，可有肺气肿体征。鉴别常有困难，可视其对支气管舒张剂及糖皮质激素治疗反应性加以鉴别。如患者同时具有哮喘和慢阻肺特征，可诊断哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。上气道阻塞：中央型支气管肺癌、气管、支气管结核、复发性多软骨炎等气到疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄伴感染，可出现累死哮喘样呼吸困难或喘鸣，肺部可闻及哮鸣音，可根据病史，特别是出现吸气性呼吸困难，痰细胞学、细菌学检查，胸部影像、支气管镜检查常可明确诊断。变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）：常以反复哮喘发作为特征，可咳出棕褐色粘稠痰块或咳出树枝状支气管管型。
13、痰嗜酸性粒细胞数增加，痰镜检或培养可查及曲霉。胸部X线呈游走性或固定性浸润病灶，CT可显示近端支气管成囊状或柱状扩张。支气管哮喘自测题 诊断哮喘的主要依据 反复发作的呼吸困难伴哮鸣音 血中嗜酸细胞增高 肺功能检查 气道激发实验阳性 皮肤敏感实验阳性 速发性哮喘主要免疫炎症细胞 肥大细胞 血小板 巨噬细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 哮喘急性发作血气PaCO2增高提示 病情好转 病情恶化 出现呼碱 出现心衰 没有临床意义 外源性哮喘错误的是 常在童年、青少年发病 有已知的过敏原 多有家族史 为 I 型变态反应 多由体内感染引起 皮质激素治疗哮喘的机理，错误的是 抑制炎症反应 增加B受体和PGE受体的
14、数量 减少组胺合成 抑制磷脂酶A2，阻止LTS、PGS、TX、PAF合成 抑制胆碱能受体 某患者，反复夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起，坐起后呼吸困难减轻，最大可能：支气管哮喘 慢性支气管炎 支气管肺癌 肺气肿 心源性哮喘 中度哮喘患者，判断哮喘程度较准确的指标？心律快 110次分 房性早搏 2次分 血压升高 14890 房室传导阻滞 奇脉 女性，20岁，哮喘急性发作，为了客观评价病情，最简单和客观的检查方法是：拍胸片 测PEF 测最大通气量MTV 动脉血气 心电图 哮喘史，突发呼吸困难，烦躁不安，大汉，持续5小时，静点氨茶碱无缓解。BP12080，HR 130。双肺布满哮鸣音。处理应选择。大剂量
15、青霉素 吗啡皮下肌注 静推强心药 静脉祛痰药 静脉激素 哮喘发作好转出院，医嘱长期用药应选择 口服抗生素 强的松 氨茶碱 口服B2兴奋剂联合吸入激素 吸入激素 哮喘药物的作用机理 抑制磷酸二酯酶，减少cAMP水解 抑制胆碱能受体，减少cGMP浓度 阻止钙进入肥大细胞 稳定肥大细胞膜，阻止其脱颗粒和释放 兴奋B2受体 白三烯阻滞剂 前列腺素E2 支气管哮喘？以嗜酸性粒细胞、肥大细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症和气道高反应性的疾病。表现为反复发作性呼吸困难、胸闷或咳嗽，可逆性气流受限，可自行缓解或经治疗缓解。长期反复发作可导致气道重建，成为阻塞性肺气肿。哮喘的持续状态？原因？严重的哮喘发作持续24小时以上者。感染未控制 过敏原未消除 精神过度紧张 水电解质紊乱或酸碱失调 肾上腺皮质功能不全 自发性气胸、肺不张、心肺功能不全等并发症。