1、支气管哮喘防治指南（支气管哮喘防治指南（2008）魏朋华魏朋华 2016-6-6 世界哮喘病日世界哮喘病日 World Asthma Day 每年5月的第一个周二 概概 述述 支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。哮喘不能治愈，但通过规范化的诊断和治疗，特哮喘不能治愈，但通过规范化的诊断和治疗，特别是长期管理，可以很好的控制哮喘，提高患者别是长期管理，可以很好的控制哮喘，提高患者的生活质量。的生活质量。本指南是在我国本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治年修订的“支
2、气管哮喘防治指南”的基础上，参照指南”的基础上，参照2006年版年版GINA（全球哮全球哮喘防治创议喘防治创议），结合近年来国内外循证医学研究），结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件性文件。定定 义义 哮喘首先是一种慢性炎症，这种炎症由多种细哮喘首先是一种慢性炎症，这种炎症由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与。滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞
3、组分参与。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的泛多变的可逆性可逆性气流受限，并引起反复发作性气流受限，并引起反复发作性的的喘息、气急、胸闷或咳嗽喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在等症状，常在夜间夜间和（或）和（或）清晨清晨发作、加剧，多数患者可发作、加剧，多数患者可自行缓自行缓解解或经治疗缓解。或经治疗缓解。病因 环境因素 Allergens （过敏原）Air Pollutants （空气污染）Respiratory infections （呼吸道感染）Exercise （运动）Weather changes （天气变化）Food,addit
4、ives,drugs（食物、添加剂、药物）临床表现 发病特征发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重发病特征发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重 时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在特定的季节发生，根据过敏原而定。季节性：常在特定的季节发生，根据过敏原而定。可逆性：可逆性：平喘药平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘 症状症状 典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和
5、(或或)清晨发作、加剧清晨发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解用支气管扩张药或自行缓解 临床表现 体征：缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。1 1、血液检查、血液检查,IgE,IgE测定，测定，嗜酸性粒细胞增高嗜酸性粒细胞增高 2 2、痰液检查：、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 如合并呼吸道细菌感染，
6、痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验。实验室和其它检查实验室和其它检查 Global Initiative for Asthma 第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1FEV1）FEV1FEV1占预计值占预计值%80%,FEV1/FVC70%80%,FEV1/FVC20%20%3.肺功能检查肺功能检查 实验室和其它检查实验室和其它检查 激发试验 （bronchial provocation test)目的：测定气道反应性 吸入组胺或乙酰胆碱 适应症:FEV170%，非哮喘发作期 定性判断:FEV1下降20%-阳性 舒张试
7、验（bronchial dilation test）目的：测定气流受限的 可逆 性 吸入沙丁胺醇20分钟后 阳性：FEV1增加12%，且绝对值增加200ml 4 4、动脉血气分析、动脉血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧，哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和和SaO2降低，由于过度通气可使降低，由于过度通气可使PaCO2下降，下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒值上升，表现呼吸性碱中毒 5 5、胸部、胸部X X线检查线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测 测定特异性测定特异性IgE，
8、过敏性哮喘过敏性哮喘患者血清患者血清IgE可较正常人高可较正常人高26倍倍 实验室和其它检查实验室和其它检查 诊 断?哮喘的诊断哮喘的诊断Asthma Diagnosis 肺功能检查肺功能检查 诊断哮喘诊断哮喘 气流受阻导致气流受阻导致 的各种症状的各种症状 Global Initiative for Asthma 诊诊 断断 诊断标准：诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、有关。常见变应原有花粉、动物皮毛、异种蛋白、植株有关。常见变应原有花粉、动物皮毛、异种蛋白、植株上的霉菌、药物如阿司匹林、冷空气等，有的青少年是上的霉
9、菌、药物如阿司匹林、冷空气等，有的青少年是在运动后诱发哮喘。在运动后诱发哮喘。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张）支气管舒张试验阳性试验阳性FEV1（
10、1秒用力呼气容积）增加秒用力呼气容积）增加12%，且，且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml；3）PEF（呼气峰流速）日内（呼气峰流速）日内（或（或2周）变异率周）变异率20%。符合符合14条或条或4、5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。峰速仪峰速仪 类型类型 分分 期期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期（根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（和临床缓解期（clinical remission）。）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程慢性持续期是指每周均不同
11、频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个个月以上。月以上。分分 级级 主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断。分级分级 临床特点临床特点 间歇状态间歇状态（第（第1级）级）症状症状每周每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状次，短暂出现；夜间哮喘症状每月每月2次；次；FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值，个人最佳值
12、，PEF或或FEV1变异率变异率20%轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；FEV160%预计值或预计值或PEF30%控制水平的分级控制水平的分级 支气管哮喘只有得到良好控制，才能减轻气道重塑，预防出现肺心支气管哮喘只有得到良好控制，才能减轻气道重塑，预防出现肺心病、减少急性发作，所以需对控制水平进行分级。病、减少急性发作，所以需对控制水平进行分级。完全控制完全控制(满足以下所有条件满足以下所
13、有条件)部分控制部分控制(在任何在任何1周内出现以下周内出现以下12项特征项特征)未控制未控制(在任何在任何1周内周内)白天症状白天症状 无（或无（或2次次/周）周）2次次/周周 出现出现3项部分控项部分控制特征制特征 活动受限活动受限 无无 有有 夜间症状夜间症状/憋醒憋醒 无无 有有 需要使用缓解需要使用缓解药的次数药的次数 无无(或或2次次/周周)2次次/周周 肺功能肺功能(PEF或或FEV1)正常或正常或正常预计值正常预计值/本本人最佳值的人最佳值的80%1000 布地奈德布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100250 250500 500 环索奈
14、德环索奈德 80160 160320 3201280 糖皮质激素糖皮质激素+长效长效 2 2-受体激动剂受体激动剂 沙美特罗沙美特罗+替卡松替卡松舒利迭舒利迭 布地奈德布地奈德+福莫特罗福莫特罗信必可信必可 茶碱茶碱 口服制剂：口服制剂：氨茶碱氨茶碱 控控(缓缓)释型茶碱释型茶碱 静脉制剂：静脉制剂：氨茶碱氨茶碱 多索茶碱 theophylline 茶碱类（茶碱类（theophyline）：）：机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用 副作用 消化道 心血管 神经系统 药物相互作用 血药浓度监测 日注射量80%预预计值或个人最佳
15、值，且疗效维持计值或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。质激素），必要时到医院就诊。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗 哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗 哮喘急
16、性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗 哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗 12小时后再评估小时后再评估 建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。的首要措施。其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）最大呼气流量（和（或）最大呼气流量（PEF）提示哮喘控制水平）提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。最基本的环节。哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。部分。对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与员进行