1、儿童呼吸机参数的调节 淮安市一院 孙兴珍 机械通气是当代急诊医学的重要内容和机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICUICU的主要任务的主要任务之一。之一。机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症.目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。，丧失抢救时机。村民自制“山寨呼吸机”维系15岁少女生命 完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 机械通气参数的选择 3 3N2L
2、N2L原则：原则：3 3N:N:正常频率，正常正常频率，正常VTVT，正常正常I I：E E比比 2 2L:L:低压力，低氧浓度低压力，低氧浓度 维持维持PaOPaO2 2 (60mmHg(60mmHg-90mmHg)90mmHg)儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。1.氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）2.容量参数：容量参数：气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）每分通气量（每分通气量（minute ventilat
3、ionminute ventilation，MVMV）3.压力参数：压力参数：吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）吸气未正压吸气未正压(PEEP)PEEP)平均气道压（平均气道压（MAPMAP）同步触发灵敏度同步触发灵敏度 4.时间参数时间参数：通气频率通气频率(Rate)Rate)吸气时间（吸气时间（ITIT）呼气时间呼气时间 （ETET）5.吸气温度吸气温度 氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的因此通气治疗目的F FI IO O2 2应尽可应尽可能地低能地低 F FI IO O2 2应设置使应设置使PaOPaO2
4、2为为6060-90 90 mmHg(mmHg(新生儿新生儿)而婴幼儿为而婴幼儿为9898mmHg(mmHg(最高限值最高限值)。PaOPaO2 2:53:53-83mmHg83mmHg对新生儿是正常的对新生儿是正常的 PaOPaO2 2:98mmHg:98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生在早产儿会引起眼晶体后纤维增生.心肺复苏心肺复苏100%30 100%30 minmin 80%80%12 12 h h 55%55%长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40%40%呼吸系统病变呼吸系统病变40%40%-80%80%容量参数 气体流速（气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或
5、L/L/秒秒 流速流速(L/L/分分)60(60(秒秒)VT(L)/Ti(VT(L)/Ti(秒秒)由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩,无套囊导管声门周围无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIPPIP波形呈方波，波形呈方波，CPAPCPAP波动不超过波动不超过0.20.2kPakPa。定压呼吸机流量实用值为理论值定压呼吸机流量实用值为理论值1 1倍倍。潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT）：）：呼出气潮气量呼出气潮气量 儿童儿童 :6:6-8 8 m1/kgm1/k
6、g 新生儿新生儿:6:6-8 8 m1/kgm1/kg 早产儿早产儿:8:8-10 10 m1/kgm1/kg 一般选择一般选择10101515m1/kg(m1/kg(考虑机械死腔或漏气考虑机械死腔或漏气)VTVT的的1/31/3进入肺内不进行气体交换进入肺内不进行气体交换,为解剖死腔气量为解剖死腔气量,2/3,2/3在肺内完成气体交换在肺内完成气体交换.小婴儿一般不用带囊的气道插管小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免漏气在所难免.漏气大于漏气大于20%20%考虑换管考虑换管,或改为定压通气或改为定压通气.每分通气量（每分通气量（minute ventilationminute vent
7、ilation，MVMV）MV=VTMV=VT R R 较单用较单用VTVT全面全面 新生儿新生儿:150:150-250250ml/ml/分分 幼儿幼儿:800:800-12001200ml/ml/分分 每分肺泡通气量每分肺泡通气量:一般无此设定一般无此设定,理论上进理论上进入和排出的入和排出的VTVT和和MVMV是一样的是一样的 压力参数 吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）：）：正常正常 1010-2020cmHcmH2 2O O 新生儿新生儿 1010-1515cmHcmH2 2O O（轻）轻）2020-2525cmHcmH2 2O O（重）重）轻度病变轻度病变 2020-2525cmH
8、cmH2 2O O 中度病变中度病变 2525-3030cmHcmH2 2O O 严重病变严重病变 3030cmHcmH2 2O O 通过观察胸廓起伏幅度来判断通过观察胸廓起伏幅度来判断 基线压基线压(baseline pressure):baseline pressure):在呼气相时的最低气道压力水平在呼气相时的最低气道压力水平,无无PEEPPEEP时等于大气压时等于大气压,有有PEEPEE时高于大气压时高于大气压.平台压或停顿压平台压或停顿压(plateau pressure,pause pressure):plateau pressure,pause pressure):指在吸气相后半
9、期指在吸气相后半期,压力达到最后维持的一段时间压力达到最后维持的一段时间,使管道压使管道压等于或低于等于或低于PIP.PIP.肺过度膨张的后果是容积伤肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病。根据年龄和肺部疾病 PIPPIP不应超过不应超过2020-2525cmHcmH2 2O O 更改吸气压力应以更改吸气压力应以2 2 cmHcmH2 2O O 为一个台階为一个台階.压力波型的调节压力波型的调节:方波方波,正旋波正旋波,矩型波矩型波,既要使肺泡打开既要使肺泡打开,由要减少大流速气流对肺强烈冲击由要减少大流速气流
10、对肺强烈冲击 吸气未正压(PEEP)无呼吸系统病变无呼吸系统病变 2 2-3 3 cmHcmH2 20 0 呼吸系统病变呼吸系统病变 4 4-6 6 cmHcmH2 20 0 PEEPPEEP就是基线压大于大气压的压力水平就是基线压大于大气压的压力水平,PEEPPEEP不是指整个呼气相压力均维持在该水不是指整个呼气相压力均维持在该水平平,而是在呼吸末那一时点的压力水平而是在呼吸末那一时点的压力水平.更改更改PEEPPEEP每次以每次以1 1-2 2 cmHcmH2 2O O为宜为宜。拔管前拔管前PEEPPEEP推荐最低为推荐最低为2 2 cmHcmH2 2O,O,新生儿一般不主张使用高新生儿一
11、般不主张使用高PEEP(PEEP(6 6-1010 cmHcmH2 2O)O)有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注有心肌损害的病儿不能接受並导致肺的过度膨张和肺血流灌注的减少的减少。最佳最佳PEEP 对循环无不良影响对循环无不良影响 最大的肺顺应性最大的肺顺应性,最小的肺内分流最小的肺内分流 最高的氧运输最高的氧运输 最低的最低的FIO2时的最小时的最小PEEP 平均气道压（平均气道压（MAPMAP）此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力此代表在整个呼吸周期中影响肺的平均压力.平均气道压是决定氧平均气道压是决定氧合作用的因素。平均气道压由呼吸机参数如吸气流速合作用的因素。平均
12、气道压由呼吸机参数如吸气流速,吸气峰压吸气峰压,I/EI/E比和比和PEEPPEEP所决定。所决定。MAPMAP约在约在5 5-10 10 cmHcmH2 2O O之间之间.MAPMAP应尽可能地低以减少气压伤的危险应尽可能地低以减少气压伤的危险。MAPMAP PIPPIP TiTi 十十 PEEPPEEP TeTe Ti Ti 十十 TeTe 平均气道压过高平均气道压过高 5 5cmHcmH2 20 0 健康儿健康儿 2020cmHcmH2 20 0 严重肺疾病严重肺疾病 1515cmHcmH2 20 0时可致肺损伤和心脏压迫时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在一般应保持在 15 15cmH
13、cmH2 20 0，如需更高如需更高MAPMAP则应插入肺动脉导管则应插入肺动脉导管 行心输出量监测行心输出量监测 同步触发灵敏度同步触发灵敏度 触发压触发压:0:020 20 cmHcmH2 2O 1O 1-2cmH2cmH2 2O O 流量触发流量触发:1:1-1010LPM 2LPM LPM 2LPM 间隔间隔0.50.5LPMLPM 时间参数 通气频率通气频率(Rate)Rate)：每分钟机械通气的次数每分钟机械通气的次数,应接近正常呼吸频率应接近正常呼吸频率 一般新生儿一般新生儿 3030-4040次次/分分 婴儿及小儿婴儿及小儿 2020-3030次次/分分 年长儿年长儿 1616
14、-2020次次/分分 更改频率以更改频率以3 3-5 5次次/分为一台阶分为一台阶.呼吸周期呼吸周期:一次一次机械通气所需时间机械通气所需时间 呼吸周期呼吸周期=1 1/频率频率 6060秒秒 自主呼吸频率的正常值与限值自主呼吸频率的正常值与限值 正常正常 次次/分分 限值限值 次次/分分 新生儿新生儿 4040-4545 6060 幼幼 儿儿 2525-3030 4040 成成 人人 1212-2020 3535 新生儿新生儿,幼儿和儿童的呼吸生理值幼儿和儿童的呼吸生理值 新生儿新生儿 婴婴 儿儿 幼幼 儿儿 儿儿 童童 呼吸频率呼吸频率 次次/分分 4040-6060 3030-6060
15、2525-4040 1212-2020 潮气量潮气量 ml/Kgml/Kg 8 8 8 8 8 8 8 8 阻阻 力力 cmHcmH2 2O/L/SO/L/S 4040 2020-3030 2020 1 1-2 2 顺应性顺应性ml/cmHml/cmH2 2O O 3 3-5 5 1010-2020 2020-4040 7070-100100 吸气时间（吸气时间（ITIT）：）：一般：新生儿一般：新生儿 0 0.5 5-0 0.6 6秒秒 婴幼儿婴幼儿 0 0.7 7-0 0.8 8秒秒 年长儿年长儿 1 1.0 0-1 1.2 2秒秒 吸吸/呼时间比是指一次自主呼吸或机械通气时呼时间比是指一
16、次自主呼吸或机械通气时,吸气和呼气时间比吸气和呼气时间比.呼吸机一般只调节吸气时间（呼吸机一般只调节吸气时间（ETET）吸吸/呼时间比：通常呼时间比：通常1:1.51:1.5-1:21:2左右左右 吸气时间在吸气时间在0.40.4-1.01.0秒之间秒之间,在此基础上增加吸在此基础上增加吸气时间会发生高气压伤的机会气时间会发生高气压伤的机会 为避免意外的为避免意外的“气体阻滞气体阻滞”(内源性内源性PEEP),PEEP),此此是呼气不完全的结果是呼气不完全的结果,最小的呼气时间不应小于最小的呼气时间不应小于0.250.25秒。秒。如如吸吸 呼时间叫反比通气呼时间叫反比通气,儿科病儿很少应用儿科病儿很少应用 吸气温度 室温：室温：20 20 C C 湿度：湿度：60%60%在供气管道末端和湿化罐有温度探头在供气管道末端和湿化罐有温度探头:湿化罐湿化罐:35:35 C C 供气管道末端供气管道末端:37:37 C C 吸气温度：吸气温度：3030-35 35 C C （呼吸机湿化器）呼吸机湿化器）叹气功能（Sigh）叹息（Sigh）在IPPV期间,每隔一定的IPPV 或时间，供给一个1.5