1、放射性肺炎的诊治放射性肺炎的诊治 目录目录 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 关于肿瘤的放射治疗 1 放射性肺炎的病理生理 2 放射性肺炎的诊断 3 放射性肺炎的治疗 4 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 关于肿瘤的放射治疗 肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能肿瘤的放射治疗是通过放射线（高能X射线、射线、r射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的射线、电子线）的电离辐射治疗良恶性肿瘤的治疗方法治疗方法 1895年伦琴发现年伦琴发现X线后人们开始用线后人们开始用X线治疗肿线治疗肿瘤瘤 正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感性正常组织和肿瘤组织对射线有着不同的敏感
2、性和修复能力，正常组织修复能力明显强于肿瘤和修复能力，正常组织修复能力明显强于肿瘤组织组织 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 关于肿瘤的放射治疗分类 放射治疗分类 现代放现代放 射治疗射治疗 常规放常规放射治疗射治疗 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 关于肿瘤的放射治疗分类：常规放射治疗技术是指在常规放射治疗技术是指在X线模拟定位线模拟定位下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴下确定病灶的治疗范围（靶区），通过钴60治疗机或直线加速器实施照射的放治疗机或直线加速器实施照射的放疗技术疗技术 吸收剂量吸收剂量是指单位质量的组织或器官吸收的是指单位质量的组织或器官吸
3、收的辐射能量辐射能量大小，大小，吸收吸收剂量剂量的单位为的单位为戈瑞戈瑞(Gy)，1Gy相当于辐射授予每千克质量组织或相当于辐射授予每千克质量组织或器官的能量为器官的能量为1焦耳焦耳 关于肿瘤的放射治疗分类：照射方法是每天照射一次，每次照射方法是每天照射一次，每次1.82.0Gy,每周每周5次，次，67周内照射周内照射6070Gy 在在4050天内照射天内照射6070Gy是一个对多数是一个对多数正常组织造成不同程度损伤，而难以彻底根除正常组织造成不同程度损伤，而难以彻底根除多数肿瘤的方法多数肿瘤的方法 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内
4、科呼吸内科 关于肿瘤的放射治疗分类 三维适形放疗三维适形放疗3D-CRT：近年来：近年来，影像诊影像诊断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和断图像的计算机处理使得人体内的放疗靶区和邻近的重要组织器官可以三维重建邻近的重要组织器官可以三维重建，因而实现因而实现了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放了临床上以三维放疗计划指导下的三维适形放疗疗 广义上讲广义上讲，在三维影像重建的基础上在三维影像重建的基础上、在三维在三维治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积治疗计划指导下实施的射线剂量体积与靶体积形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗形状相一致的放疗都应称为三维适形放疗 江汉大学附属医院江汉大学
5、附属医院 呼吸内科呼吸内科 关于肿瘤的放射治疗分类 许多文献报告中一般将用立体定向放射系统许多文献报告中一般将用立体定向放射系统(SRS)进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定进行头部肿瘤三维适形放疗称为立体定向放疗向放疗(SRT),而称躯干肿瘤的放疗为三维适形而称躯干肿瘤的放疗为三维适形放疗放疗3D-CRT 实际上实际上SRT、3D-CRT以及立体定向近距离放以及立体定向近距离放疗疗STB等都应属于立体定向放疗的范畴等都应属于立体定向放疗的范畴 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 关于肿瘤的放射治疗分类 r刀：凡以产生刀：凡以产生r线的钴线的钴-60为能源来实施的为能源来实施的立
6、体定向放疗就称为立体定向放疗就称为r-刀刀 X刀：以产生刀：以产生X射线的医用直线加速器为放射射线的医用直线加速器为放射源源，将定位将定位、定向和加速器等多系统置于同一定向和加速器等多系统置于同一中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的中心为工作基点的等中心直线加速器所实施的立体定向放疗简称为立体定向放疗简称为X刀刀 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 关于肿瘤的放射治疗分类 调强放疗调强放疗IMRT是三维适形调强放疗的简是三维适形调强放疗的简称称 它与常规放疗相比其优势在于：它与常规放疗相比其优势在于：IMRT可以满可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：即靶区的足放疗科医生的
7、“四个最”的愿望：即靶区的照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂照射剂量最大、靶区外周围正常组织受照射剂量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量量最小、靶区的定位和照射最准、靶区的剂量分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的分布最均匀。其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤。局控率，并减少正常组织的放射损伤。江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 关于肿瘤的放射治疗分类 IMRT特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或特别适宜肿瘤周围存在反射敏感器官或正常组织正常组织,或肿瘤和正常组织互相交错或肿瘤和正常组织互相交错,或肿瘤或肿瘤包绕关键器官生长包绕关键器官生长,
8、形成特殊而不规则的靶区、形成特殊而不规则的靶区、或马蹄形靶区等的治疗或马蹄形靶区等的治疗 如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓如鼻咽癌、前列腺癌、头颈部和椎旁围绕脊髓等肿瘤的治疗等肿瘤的治疗 调强放疗是今后的发展方向调强放疗是今后的发展方向 放射性肺炎的定义放射性肺炎的定义 放射性肺炎（放射性肺炎（radiation pneumonitis）核辐射事故，骨髓移植预处理，胸部肿瘤放疗核辐射事故，骨髓移植预处理，胸部肿瘤放疗后常见的并发症后常见的并发症 临床一般表现为早期的临床一般表现为早期的放射性肺炎放射性肺炎和后期的和后期的放放射性肺纤维化射性肺纤维化两个阶段两个阶段 江汉大学附属医院江汉
9、大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 放射性肺炎的病因放射性肺炎的病因 1.受照射肺的容积：剂量相同时受照肺组织容受照射肺的容积：剂量相同时受照肺组织容 积越大，发生率越高积越大，发生率越高 2.受照射剂量：放射剂量受照射剂量：放射剂量 60Gy会发生不同程度的会发生不同程度的放射性肺炎放射性肺炎 3.分隔方式：总剂量相同时，分割次数越少，分隔方式：总剂量相同时，分割次数越少，总疗程越短，放射性肺炎发病率越高总疗程越短，放射性肺炎发病率越高 4.受照射部位：上肺及近纵隔的肺组织较下肺受照射部位：上肺及近纵隔的肺组织较下肺及周边肺组织更易发生放射性肺炎；及周边肺组织更易发生放射性肺炎；江汉大学附属医院
10、江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 放射性肺炎的病因放射性肺炎的病因 5.钴钴60高能高能X-线对肺组织的损伤相对较少，线对肺组织的损伤相对较少，发生放射性肺炎的几率低发生放射性肺炎的几率低 6.合并化疗：放疗前或放疗期间作化疗，促进合并化疗：放疗前或放疗期间作化疗，促进放射性肺炎的发生，某些化疗药（如博来霉素、放射性肺炎的发生，某些化疗药（如博来霉素、环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤等）与放疗同环磷酰胺、长春新碱、氨甲喋呤等）与放疗同时使用时，除对肿瘤有增敏作用外，也提高了时使用时，除对肿瘤有增敏作用外，也提高了正常组织的放射敏感性，化疗时即时小剂量放正常组织的放射敏感性，化疗时即时小剂量放疗也
11、可能发生严重放射性肺炎疗也可能发生严重放射性肺炎 7.肺部的健康状况不良，老年及儿，吸烟者易肺部的健康状况不良，老年及儿，吸烟者易发生放射性肺炎，女性的肺体积相对较小，同发生放射性肺炎，女性的肺体积相对较小，同样照射野发生率明显高于男性样照射野发生率明显高于男性 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 放射性肺炎的发病机制放射性肺炎的发病机制 放射性肺损伤不是单一因素损伤的结果放射性肺损伤不是单一因素损伤的结果 多种因素多种因素 共同存在共同存在 相互影响相互影响 综合调控综合调控 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 放射性肺炎的发病机制放射性肺炎的发病机制 细胞因
12、子学说细胞因子学说 肺肺II型上皮细胞损伤学说型上皮细胞损伤学说 血管内皮细胞受损学说血管内皮细胞受损学说 自由基与放射性肺损伤自由基与放射性肺损伤 基因学说基因学说 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 细胞因子学说细胞因子学说 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TNF 纤维母细胞生长因子纤维母细胞生长因子bFGF 转化生长因子转化生长因子（TGF-）表皮生长因子（表皮生长因子（EGF）白介素白介素-1、白介素白介素-6 血小板源性生长因子血小板源性生长因子PDGF 巨噬细胞生长因子巨噬细胞生长因子MFGF 纤维连接素纤维连接素 刺激成刺激成纤维细纤维细胞增生胞增生 促进胶促进胶原基因原
13、基因启动启动 形成形成纤维纤维化化 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 肺肺II型上皮细胞损伤学说型上皮细胞损伤学说 放射后肺放射后肺II型上型上皮细胞的皮细胞的异常变化异常变化 可能使其可能使其分泌的前分泌的前列腺素水列腺素水平降低平降低 对成纤维对成纤维细胞的抑细胞的抑制减少制减少 从而使成从而使成纤维细胞纤维细胞增生增生 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 血管内皮细胞受损学说血管内皮细胞受损学说 血管内皮细胞合成：前列腺素血管内皮细胞合成：前列腺素PGI-2 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶ACE 血浆素源激活因子血浆素源激活因子PLA 照射后照射后PG
14、I-2，ACE，PLA降低降低 直接削弱纤溶能力直接削弱纤溶能力 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 自由基与放射性肺损伤自由基与放射性肺损伤 吞噬细胞吞噬细胞受炎性分受炎性分泌物刺激泌物刺激 产生的过产生的过量自由基量自由基 肺组织脂肺组织脂质过氧化质过氧化损伤损伤 刺激成纤刺激成纤维细胞增维细胞增殖殖 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 基因学说基因学说 小鼠小鼠15号染色体上号染色体上 MHC区域的一个基因位点区域的一个基因位点与放射性肺损伤有关与放射性肺损伤有关 关于人类是否存在相关敏感基因尚未见报道关于人类是否存在相关敏感基因尚未见报道 肺移植后肺纤维
15、化的发生肺移植后肺纤维化的发生 与与（TGF-）前导肽的基因多型性有关前导肽的基因多型性有关 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 放射性肺炎的病理生理 肺是放射敏感器官 1、肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张 2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 放射性肺炎的病理生理 放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎 放射性肺炎是一种超敏反应，类似一种自身免疫性疾病，在女性更为常
16、见 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 放射性肺炎的诊断：临床表现 轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等 较重者可出现呼吸困难，胸痛，持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血 严重放射性肺炎，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 放射性肺炎的诊断：临床表现 放射性肺炎的发生时间一般在放疗后1-3个月 化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候 放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变继续发展，逐渐进入纤维化期 放射性肺纤维化常发生在放疗结束后的2-4个月以后 放射性肺炎的诊断：临床表现 检查肺部多数无阳性体征检查肺部多数无阳性体征 当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音可闻及捻发音 继发细菌感染，可闻及干湿性罗音继发细菌感染，可闻及干湿性罗音 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 江汉大学附属医院江汉大学附属医院 呼吸内科呼吸内科 放射性肺炎的诊断：辅助检查 实验室检查 轻者：可无明显异常；重者：WBC