1、 乳腺癌乳腺癌 教学查房教学查房 首都医科大学附属复兴医院 病理导入 患者女，女，患者女，女，48岁，岁，11床，住院号：床，住院号：2798，因，因“发现右侧乳头破溃三月发现右侧乳头破溃三月”入院；体格检查：入院；体格检查：T：36.1，P:72次次/分，分，R:18次次/分，分，BP120/80mmHg；神志清醒；神志清醒，生命体征平稳，生命体征平稳，心肺无明显异常，双乳对称，右乳外上象限可及心肺无明显异常，双乳对称，右乳外上象限可及大小约大小约3cm*3cm的质硬肿块，边界不清，压痛的质硬肿块，边界不清，压痛（-），右侧乳头表面可见皮肤溃破，少血渗液，），右侧乳头表面可见皮肤溃破，少血渗
2、液，乳头无溢液，橘皮征（乳头无溢液，橘皮征（-），左乳未及明显异常，），左乳未及明显异常，双侧腋下未及明显淋巴结。实验室及其他辅助检双侧腋下未及明显淋巴结。实验室及其他辅助检查：我院查：我院指示指示：右乳多发点状钙化灶。主任指示：右乳多发点状钙化灶。主任指示：患者目前诊断为患者目前诊断为“右乳肿块右乳肿块”，考虑恶性，考虑恶性 病历导入 可能大，有手术指征，完善相关检查，无明显手术禁忌症，可能大，有手术指征，完善相关检查，无明显手术禁忌症，拟于明日在全麻下行“右乳肿块切除拟于明日在全麻下行“右乳肿块切除+术中冰冻术”，完术中冰冻术”，完善相关术前准备，并与病人及家属交代病情及手术风险，善相关术
3、前准备，并与病人及家属交代病情及手术风险，谈话签字，明日手术。谈话签字，明日手术。术后记录：术后记录：患者今日在全麻下行“右乳癌改良根治术”，术患者今日在全麻下行“右乳癌改良根治术”，术中见肿块位于右乳外上象限，大小约中见肿块位于右乳外上象限，大小约4cm*4cm4cm*4cm，质硬，边，质硬，边界不清，右侧乳头可见皮肤溃烂，完整切除肿块，并取界不清，右侧乳头可见皮肤溃烂，完整切除肿块，并取0.5cm*0.5cm0.5cm*0.5cm乳头皮肤，术中病理示：右乳导管内癌伴微乳头皮肤，术中病理示：右乳导管内癌伴微浸润，右乳头浸润，右乳头pagetspagets病，遂行右乳癌改良根治术，手术病，遂行
4、右乳癌改良根治术，手术顺利，置腋窝负压引流管一根，术后病人安返，给予止血、顺利，置腋窝负压引流管一根，术后病人安返，给予止血、补液营养及对症支持治疗。补液营养及对症支持治疗。乳腺癌是指起源乳腺癌是指起源于乳腺导管上皮及乳于乳腺导管上皮及乳腺小叶的恶性肿瘤，腺小叶的恶性肿瘤，是全世界女性中最为是全世界女性中最为常见的恶性肿瘤常见的恶性肿瘤。概念 疾病介绍 乳腺癌乳腺癌 是以是以女性为主的疾病女性为主的疾病 是女性排名第一是女性排名第一的常见恶性肿瘤的常见恶性肿瘤 且发病率呈逐年上升趋势。且发病率呈逐年上升趋势。据统据统计计 男女比例患病几率男女比例患病几率1 1：100100 发病年龄发病年龄
5、从从2020至至2525岁开始岁开始 乳腺癌得病率乳腺癌得病率增加增加 4545到到5050岁达高峰。岁达高峰。早筛制度早筛制度 尽管乳腺癌的发病率居高不下尽管乳腺癌的发病率居高不下,死亡率死亡率却不断下降，其原因不仅得益于女性乳腺癌筛查却不断下降，其原因不仅得益于女性乳腺癌筛查和早诊制度的建立，更得益于近年来不断发展的和早诊制度的建立，更得益于近年来不断发展的分子生物学技术和综合诊疗规范化水平的提高。分子生物学技术和综合诊疗规范化水平的提高。乳腺癌的发病原因 病因尚未完全阐明，但许多研究资料表明，乳腺病因尚未完全阐明，但许多研究资料表明，乳腺癌的发生除去出生地的因素外，还与下列因素有癌的发生
6、除去出生地的因素外，还与下列因素有关：关：1.1.内源性或外源性雌激素的长期刺激：雌激素内源性或外源性雌激素的长期刺激：雌激素的活性对乳癌的发生有重要作用。月经过早来潮的活性对乳癌的发生有重要作用。月经过早来潮（小于（小于1212岁）或绝经晚（迟于岁）或绝经晚（迟于5555岁），未生育，岁），未生育，晚育（第一胎在晚育（第一胎在3535岁以后）或生育后不哺乳，乳岁以后）或生育后不哺乳，乳癌的发生率较高。癌的发生率较高。2.2.病毒：致癌性病毒：致癌性RNARNA病毒可能与乳腺癌相关。病毒可能与乳腺癌相关。3.3.乳腺非典型增生：有乳腺导管和小叶非典型乳腺非典型增生：有乳腺导管和小叶非典型增生者
7、发生乳腺癌的危险性增加。乳腺癌的发病原因 4 4.遗传和家族史：乳癌在家族中的多发性也在遗传和家族史：乳癌在家族中的多发性也在统计中获得证实。具有乳腺癌家族史的女性，统计中获得证实。具有乳腺癌家族史的女性，发生乳腺癌的危险性是一般人群的发生乳腺癌的危险性是一般人群的2-3倍。倍。5.5.营养因素：高脂物质摄入过多与乳腺癌的发营养因素：高脂物质摄入过多与乳腺癌的发生有一定的相关性。生有一定的相关性。6 6.放射线：接受高水平电离辐射，尤其是因其放射线：接受高水平电离辐射，尤其是因其他疾病使胸部接受过多放射线照射的妇女，发他疾病使胸部接受过多放射线照射的妇女，发生乳腺癌的危险性增加。生乳腺癌的危险
8、性增加。临床表现 乳房肿块乳房肿块 是乳腺癌最常见的表现 典型的乳腺癌多为无痛性肿块、质地硬。、表面不光滑、与周围分界不清 临床表现 乳头改变：乳头改变：乳头溢液多为良性改变，但对50岁以上，有单侧乳头溢液者应警惕发生乳癌的可能性；乳头凹陷；乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃疡、结痂等湿疹样改变常为乳腺派杰士病的临床表现。临床表现 乳房皮肤及轮廓改变乳房皮肤及轮廓改变：当肿物侵及乳房悬韧带时，当肿物侵及乳房悬韧带时，可使韧带收缩变短，导致可使韧带收缩变短，导致皮肤凹陷，称为“酒窝皮肤凹陷，称为“酒窝征”；当皮内、皮下淋巴征”；当皮内、皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在
9、毛囊现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，是处形成许多点状凹陷，是皮肤呈“橘皮样”改变。皮肤呈“橘皮样”改变。临床表现 由于肿瘤浸润，由于肿瘤浸润，可使乳腺弧度发生可使乳腺弧度发生变化，出现轻微外变化，出现轻微外凸或凹陷。亦可见凸或凹陷。亦可见乳房抬高，令两侧乳房抬高，令两侧乳头不在同一水平乳头不在同一水平面上。面上。临床表现 淋巴结肿大：淋巴结肿大：乳腺癌早期出现转移者，一般触摸不到腋窝及锁骨上窝淋巴结。若乳房肿块具有恶性征象 同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大。另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。临床分期 乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联（UI
10、CC）建议的T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、（远处转移）。期期：癌肿2cm，无腋淋巴转移。期期：癌肿5cm，已有腋淋巴转移。期期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上 肢有水肿者。期期：凡癌组织发生远距离转移者。乳腺癌处理原则 手术治疗为主，辅以化疗、手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合放疗、内分泌、生物等综合治疗措施治疗措施。1.1.手术治疗手术治疗：最根本的治疗最根本的治疗方法。方法。（1）乳房癌改良根治术：适用于 、期乳腺癌病人。1）改良1式：保留胸大肌及 胸小肌的根治术。2）改良2式：保留胸大肌切除 胸小肌的根治术。（2）保留乳房的乳腺癌切除术：乳腺癌处理原则 适用于乳
11、房单个肿瘤直径 3cm，距离乳头3cm以上；腋窝淋巴结无转移；钼靶摄 片示局限钙化灶；年龄35岁。（3）乳腺癌根治术（4）单纯乳房切除术（5）保留乳房的乳房癌切除术 2.2.化学药物治疗化学药物治疗 3.3.内分泌治疗内分泌治疗 4.4.放射疗法放射疗法 5.5.生物治疗生物治疗 主要护理诊断与措施 心理护理心理护理 自我形象紊乱自我形象紊乱（与乳房根治术后失去一侧乳房有关）护理目标护理目标 患者能够现实地评价自身状况，能接受失去乳房的事实。护理措施护理措施 （1）关心、尊重、耐心倾听，鼓励患者表达想法及要求。（2）介绍手术必要性，并取得家属尤其是患者配偶的支持、理解与合作。（3）术后引导患者
12、尽早正视现实，观看伤口。（4）介绍有关整形、修饰弥补缺陷的方法。主要护理诊断与措施 术前护理术前护理 同一般外科病人的术前准备，对高龄病人做好心、肺、肝、肾功能检查。皮肤准备：按要求的范围准备皮肤。对晚期乳腺癌病人有皮肤破溃者，从术前3日开始每天换药2次，并用70乙醇消毒溃疡周围的皮肤。主要护理诊断与措施 术后护理术后护理 1.卧位：取半卧位，有利于引流和呼吸。2.密切观察病情变化 3.伤口护理：乳房切除术后伤口用多层敷料或棉垫加压包扎，使胸壁与皮瓣紧密贴合，防止皮瓣移动。4.引流管护理：伤口引流管应妥善固定，保持持续性负压吸引。密切观察引流液的颜色、性状、量。5.预防患侧上肢肿胀：抬高患侧上
13、肢，按摩患侧上肢或适当运动，勿在患侧上测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等。主要护理诊断与措施 6.患肢功能锻炼：无特殊情况要早期活动，术后24小时内开始活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。术后3日内肩关节绝对制动。术后第4天可进行屈肘、伸臂等锻炼。术后7日后活动肩部，病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，可做患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。注意避免上臂外展。10天后进行全范围的肩关节活动，如手指爬墙运动、转绳运动、举杆运动、拉绳运动等 主要护理诊断与措施 健康指导 1.指导病人进行乳房的自我检查：在月经结束后47天进行检查为宜。2.告知病人所服各类药物的不良反应和服药注意
14、事项。3.功能锻炼 4.预防复发：坚持放疗或化疗，定期随诊。告知病人术后5年内避免妊娠。并发症 乳腺癌常见的并发症为“肿瘤食欲不振-恶病质综合征”。乳腺癌的并发症多数是癌症中晚期出现，患者身体状况比较差，疾病比较严重。需要积极控制癌细胞的扩散。食欲不振既是恶病质的原因之一，又是恶病质的临床表现。同其他晚期癌症的恶病质表现一样，患者可出现食欲不振或厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等，严重衰竭以至死亡。乳房自我检查的方法 检查方法：上半身完全裸露，直立于镜前，将双手举起再放下对比观察双侧乳房，是否对称，大小有无改变，有无肿胀隆起或陷，皮肤颜色有无变化，有无溃破，两侧乳房是否在同一水平线上。检查时手指并
15、拢，以指腹部接触乳房，并选择轻、中、重不同力度进行触诊，切记不可用手摄。乳腺癌防治 早期发现，早期诊断及早期治疗在治疗预防乳房早期发现，早期诊断及早期治疗在治疗预防乳房疾病有很重要的意义。疾病有很重要的意义。早期治疗后，早期治疗后，1010年生存率可达年生存率可达9090以上，且可保留乳房以上，且可保留乳房及生育功能。及生育功能。早筛查、早诊断是治疗乳腺癌的关键措施。每年早筛查、早诊断是治疗乳腺癌的关键措施。每年1010月份月份为乳腺癌防治月。为乳腺癌防治月。乳腺乳腺X X线钼靶摄影是目前乳腺疾病普查的首选检查方法。线钼靶摄影是目前乳腺疾病普查的首选检查方法。专家呼吁专家呼吁 “4040岁以上女性每年做一次钼靶检查岁以上女性每年做一次钼靶检查”