1、教学药历的写作教学药历的写作 内容提要内容提要 药历及其基本内容药历及其基本内容 教学药历格式教学药历格式 教学药历写作要求教学药历写作要求 药历写作常见问题药历写作常见问题 2 药历概述药历概述 药历药历 是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决患者药物相关问题的技术档案 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的 对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是临床药师进行规范化药学服务的具体体现 是开展药学服务工作的必备资料 3 药历概述药历概述 药历书写药历书写 临床药师在参与患者临床用
2、药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 4 药历的基本内容药历的基本内容 患者基本情况：患者基本情况：患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；病史摘要：病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；5 药历的基本内容药历的基本内容 用药记录：用药记录：药品名称、规格、剂量、
3、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；药物治疗干预措施：药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；结果评价：结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。6 教学药历格式教学药历格式 教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语 药学带教老师评语 7 教学药历格式教学药历格式 教学药历首页教学药历首页 建立日期：建立日期：年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名姓名 性别性别 出生日期出生日期 年年 月月
4、日日 住院号住院号 住院时间住院时间 年年 月月 日日 出院时间出院时间 年年 月月 日日 籍贯籍贯 民族民族 工作单位工作单位 家庭电话家庭电话 手机号手机号 联系地址联系地址 邮编邮编 身高身高(cm)体重体重(kg)体重指数体重指数(体表面积）体表面积）血型血型 血压血压mmHg 体表面积体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉主诉：现病史：现病史：起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况。起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况。既往病史既往病史和和既往用药史：既往用药史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术
5、外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。填写本次入填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。8 9 教学药历格式教学药历格式 教学药历首页教学药历首页 伴发疾病与用药情况：伴发疾病与用药情况：入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，用药情况，各伴随症状之间尤其是与主入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变
6、过程，用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系要症状之间关系 个人史：个人史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。过敏史：过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史；既往发生的药物不良反应与处置手段、结果。含药物、食物及其它物品过敏史；既往发生的药物不良反应与处置手段、结果。家族史：家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，记录与疾病及药
7、物治疗相关的内容，包括：包括：明确家族性疾病的危险因素明确家族性疾病的危险因素 体格检查：体格检查：填写入院查体的情况。填写入院查体的情况。辅助检查：辅助检查：填写本次起病后的常规检查、特殊检查。填写本次起病后的常规检查、特殊检查。入院诊断：入院诊断：出院诊断：出院诊断：10 教学药历格式教学药历格式 教学药历首页教学药历首页 初始治疗方案：初始治疗方案：包括药名、用量、给药途径、用法。包括药名、用量、给药途径、用法。初始治疗方案分析：初始治疗方案分析：1.根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；2.分析步骤：诊断依据，病史特点，
8、治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结论、给药方案评价）；论、给药方案评价）；3.分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。初始药物治疗方案监护计划：初始药物治疗方案监护计划：1.根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划；根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划；2.监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对治疗窗窄治疗窗窄/不良反应大不良反应大
9、/长期应用的药物进行血药浓度检测等）；长期应用的药物进行血药浓度检测等）；3.有可操作性的预防和处置方法；有可操作性的预防和处置方法；4.确定监护的时间点（监护周期）。确定监护的时间点（监护周期）。用药教育：用药教育：对患者和护士的用药指导。对患者和护士的用药指导。药物不良反应及处置史：药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。其他主要治疗药物：其他主要治疗药物：初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写 11 教学药历格式教学药历格式 药物治疗日志药物治疗日志 药药 物物
10、 治治 疗疗 日日 志志 1.药物治疗日志的记录内容：药物治疗日志的记录内容：（1）首次日志记录入院时间、入院诊断；）首次日志记录入院时间、入院诊断；（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊）患者住院期间病情变化与用药变更的情况（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）；）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）；（5）出院带药情况
11、，）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导，治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。出院后继续治疗方案和用药指导，治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。2.患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。小时内完成。3.每次记录应有学员签名。每次记录应有学员签名。4.一般每一般每3天书写记录天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日），危重病人要记录次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日），危重病人要记录时刻。时刻。（1）病情变化、药物疗效的体现：症状、体征、检验指标.（2）检验指标、检查结果
12、的分析；（3）治疗方案的变更及监护点的调整；（4）药师建议/干预；（5）有无不良反应及其处置；（6）有无相互作用及其处置；（7）患者教育；.患者的一般情况；主要检验指标；出院带药；出院指导：药物的正确服用方法 常见ADR和药物/食物相互作用 监测指标和监测周期 自我监测内容 .12 药物治疗日志的内容编排格式药物治疗日志的内容编排格式 *月月*日（日（D4）患者一般情况患者一般情况 检验指标检验指标 治疗方案的变更治疗方案的变更 停用停用.改改/加用加用.用药分析用药分析 药师建议药师建议 用药监护用药监护 患者教育患者教育 用表格进行归纳用表格进行归纳 药物变更情况药物变更情况 检验指标检验
13、指标 血压、血糖等数据血压、血糖等数据 13 教学药历格式教学药历格式 药物治疗总结药物治疗总结 药药 物物 治治 疗疗 总结总结 药物治疗总结应包括：药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；内容包括：对治疗原则和治疗方案的反思，对药学监护、用药指导的总结。内容包括：对治疗原则和治疗方案的反思，对药学监护、用药指导的总结。2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；内容包括：向医疗团队成员或患者提供的涉及药物治疗的意见内容包括：向医疗团队成员或患者提供的涉及药物治疗的意见/建议建议/指导指导/咨
14、询；参与效果；咨询；参与效果；能否进一步提高。能否进一步提高。3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药药物或药物物或药物/食物相互作用等。食物相互作用等。药历写作的要求药历写作的要求 药历药历基本基本要求要求 客观、客观、真实真实、准确、准确、及时及时（同步）、（同步）、完整完整 药历书写应当使用医药学术语药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 应当使用药
15、品通用名称应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确 14 药历写作的要求药历写作的要求 对药历对药历内容内容的要求的要求 描述出本病例的主要特点描述出本病例的主要特点 对本病例药物治疗的原则及其所依据的治疗指南有简单记录对本病例药物治疗的原则及其所依据的治疗指南有简单记录 对治疗方案中所选药物与疾病治疗目标间的关系有简单记录对治疗方案中所选药物与疾病治疗目标间的关系有简单记录 对病情变化与治疗用药变化有准确的记录与描述对病情变化与治疗用药变化有准确的记录与描述 15 药历写作的要求药历写作的要求 对对分析与讨论分析与讨论的要求的要求
16、 个体化与针对性个体化与针对性 所选药物的药理学原理与生物药剂学和药动学特征所选药物的药理学原理与生物药剂学和药动学特征 所选药物组合的目的与存在的问题所选药物组合的目的与存在的问题 所选药物给药途径与剂型间关系及特殊剂型使用指导所选药物给药途径与剂型间关系及特殊剂型使用指导 治疗效果及不良反应的判断与分析治疗效果及不良反应的判断与分析 特殊人群治疗方案的调整特殊人群治疗方案的调整 治疗方案调整的依据与分析治疗方案调整的依据与分析 所选药物在本病例应用时对病人教育计划要点所选药物在本病例应用时对病人教育计划要点 所选药物在本病例应用时的监护要点所选药物在本病例应用时的监护要点 16 药历写作的要求药历写作的要求 对对总结总结的要求的要求 对本例患者本次治疗过程的简要回顾对本例患者本次治疗过程的简要回顾 对发生的治疗事件的回顾对发生的治疗事件的回顾 参加本次治疗的收获与体会参加本次治疗的收获与体会 体现这次治疗过程的总结而不是体现这类疾病或药物的总结体现这次治疗过程的总结而不是体现这类疾病或药物的总结 体现药物治疗事件的回顾而不是体现使用药物的回顾体现药物治疗事件的回顾而不是体现使用药物