1、早产儿颅内出血及脑室早产儿颅内出血及脑室 周围白质软化周围白质软化 中国医科大学第二临床学院中国医科大学第二临床学院 毛毛 健健 围生期脑损伤是永恒主题 围生期是脑发育成熟的最关键时期。产伤及足月新生儿缺氧缺血性脑病逐年减少。早产儿存活率逐年增加，特别是极低出生体重儿。早产儿死亡是围生期死亡的主要原因。早产儿颅内出血及脑室周围白质软化是其脑伤 的最主要原因。脑发育的关键期 早产儿颅内出血-生发基质生发基质-脑室内出血脑室内出血 (GMH(GMH-IVH)IVH)脑室内出血起源与发展规律 室管下生发基质室管下生发基质（subependymal germinal matrix）-侧脑室壁腹侧细胞区
2、 GA10-20 week,提供成神经细胞；GA2032week,提供成胶质细胞；GA3236week,退化消失；血管丰富-单层内皮，缺少平滑肌，缺少弹力纤维支持，缺少侧支循环；出血好发部位出血好发部位-近尾状核头部，马氏孔后的生发基质区 脉络丛脉络丛-50%脑室内出血及生发基质出血合并脉络丛出血 脑室内出血起源与发展规律 脑室内出血发展 生发基质破坏；脑室周围出血性梗死；脑积水 脑室内出血发展 颅内出血发病机理 脑血流动力学方面因素脑血流动力学方面因素 波动性脑血流；波动性脑血流；机械通气机械通气 脑血流增加脑血流增加-压力被动脑血流调节；压力被动脑血流调节；体循环血压，快速扩容，高碳酸血症
3、，体循环血压，快速扩容，高碳酸血症，HctHct降低，血糖降低，血糖降低，降低，惊厥惊厥 颅内静脉压增加；颅内静脉压增加；静脉血管解剖特点静脉血管解剖特点-U U字型回流字型回流 分娩方式分娩方式 呼吸系统功能障碍呼吸系统功能障碍 脑血流降低脑血流降低-脑缺血脑缺血-血管内皮损伤；血管内皮损伤；脑室内出血发病机理 颅内出血发病机理 颅内出血发病机理 血小板、凝血功能障碍 血管因素；毛细血管扭曲 缺氧缺血性脑损伤易损性（生发基质区血管边界性损伤）血管外因素；血管周围弹力蛋白缺乏 星形胶质细有待发育-胶质纤维稀少 纤溶活动增强 颅内出血发病机理 生发基质出血与分娩方式 分娩发动 分娩方式 阴式 剖
4、宫 没有 6 1%6小时 23 2%14 7%6-12小 时 22 5%18 5%12小时 32 1%25 0%早产儿脑室周围白质软化 Periventricular Leukomalacia(PVL)Periventricular Leukomalacia(PVL)病 理 脑室周围白质局灶性或弥漫性的坏死 轴突变性，破坏；少突胶质细胞坏死；小胶质细 胞、星形胶质细胞浸润 最易受累的部位 侧脑室三角区枕放射水平和马氏孔周围白质 脑室周围白质软化病理 PVL.H&E36 局灶性凝固坏死 PVL发病机理 脑室周围血管解剖特点-血流供应终末及边界区 被动压力脑血流调节 PVL发病机理 脑组织局部血流
5、对CO2反应性 PVL发病机理 早产儿脑白质内在易损性 有限的血管扩张能力与较高的无氧酵活动；缺血时较高葡萄糖须求与有限的供给 快速分化的少突胶质细胞易损性 葡萄糖与供能减少 谷氨酸盐增高 P V L 发病机理 宫内感染与胎儿炎症反应综合征（Intrauterine infection and Fetal inflammatory reaction syndrome)FIRS-羊水中和或胎儿体循环中细胞因子异常增高，和绒毛 膜、脐带的胎儿血管白细胞浸润。Fetal cytokinemia:IL-6,TNF-,IL-1 血管内皮损伤，自由基增加，细胞凋亡 颅内出血与脑室周围白质软化 生发基质出血
6、生发基质出血 脑室周围白质软化脑室周围白质软化 脑缺氧缺血脑缺氧缺血 FIRSFIRS 窒息窒息 再灌注后再灌注后 出血性脑室周出血性脑室周围白质软化围白质软化 脑室内出血脑室内出血 脑室周围缺血脑室周围缺血 脑室周围出血性梗塞脑室周围出血性梗塞 诊 断 颅内出血临床诊断 凶险型凶险型-昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥，四肢松软，昏迷，呼吸衰竭，顽固惊厥，四肢松软，多半多半7272小时内死亡小时内死亡 普通型普通型-意识改变，呼吸暂停，肌肉张力减低；意识改变，呼吸暂停，肌肉张力减低；临床静止型临床静止型-只能靠影像诊断只能靠影像诊断 脑室周围白质软化诊断 无特异临床表现，常伴随其他脑损伤中无特异临床表
7、现，常伴随其他脑损伤中 影像诊断影像诊断 损伤类型 异常检出率 MRI CT US 基底节出血 12/1 1/4 10/12 PVL/IVH 5/5 1/3 4/5 脑实质出血 15/15 4/9 7/11 多囊脑软化 5/5 1/1 5/5 MRIMRI、CTCT、US US 比较比较 、影像诊断 生发基质生发基质-脑室内出血超声分级脑室内出血超声分级 分级 标 准 仅生发基质或脑室出血面积仅生发基质或脑室出血面积10%10%（矢（矢 状状旁切面）旁切面）脑室出血面积脑室出血面积1010-50%50%（矢状旁切面）（矢状旁切面）脑室出血面积脑室出血面积50%50%，常有侧脑室扩张，常有侧脑室
8、扩张 侧脑室扩张，脑室旁强回声或低回声侧脑室扩张，脑室旁强回声或低回声 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化影像诊断 超声诊断脑室周围白质软化 脑室周围白质软化MRI诊断 脑室不扩规则扩张，脑室旁白质减少，T2WI 脑室旁白质高信号。脑室扩张为低压型（L-M）。脑室周围白质软化MRI诊断 MRI T1WI示皮层下及脑室周围白质软化，出血 产 前 干 预 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化预防对策 预防早产 宫内转运 产前药物干预 苯巴比妥 Vitamin K1 糖皮质激素 选择适当的分娩方式 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化预防对策 糖皮质激素（Corticosteroids)预防颅内出血 预防RD
9、S发生 预防PVL发生 治疗慢性肺疾病 治疗MAS（胎粪吸入综合征）纠正低血糖 脑损伤 组别组别 入住病例数入住病例数 新生儿窒息新生儿窒息 HIBD ICH HIBD ICH 阴式分娩 43（38.4%）24（21.4%）21（18.7%）1010（8.9%8.9%）（N=112）剖宫产剖宫产 5454（29.8%29.8%）3030（16.6%16.6%）2727（14.9%14.9%）5 5（2.8%2.8%）（N=181）分娩方式选择 我院2000.3-2001.3出生早产儿入住NICU分析,p0.05 早产儿颅内出血及脑室周围白质软化预防对策 生 后 对 策 正确的新生儿窒息复苏 防止脑血流波动 纠正脑血流动力学方面的紊乱 纠正凝血功能异常 药物干预 苯巴比妥 消炎痛 Vitamin E 糖皮质激素 1.尽快使内环境稳定 2.必免使用高渗液体 3.维持血液合适的HCT 4.维持血压稳定 5.合理应用血管活性药物 6.维持稳定输液速度 7.以最低通气参数达到满意通气效果 8.防止PaCO2剧烈,PaCO2=4555mmHg 9.注意胸腔压力变化 10.迅速纠正凝血功能异常 治疗中注意事项