1、2023年2月26日 1 广州医学院急诊医学教研室（附一）广州医学院急诊医学教研室（附一）黄伟青副主任医师黄伟青副主任医师 昏昏 迷迷 的的 急急 诊诊 处处 理理 2 昏昏 迷迷 2023年2月26日 3 要 求 了解昏迷的病因和发病机理 熟悉昏迷的概念及临床表现 掌握昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项 2023年2月26日 4【概念概念】昏迷昏迷各种病因引起中枢神经系统发各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态生高度抑制的病理状态 2023年2月26日 5 特特 征征 严重的意识障碍严重的意识障碍 随意运动丧失随意运动丧失 对外界刺激失去正常反应对外界刺激失去正常反应 运动、感觉和
2、反射功能障碍运动、感觉和反射功能障碍 2023年2月26日 6【发病机理】意识意识中枢神经系统对内、外环境中的刺中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力激所作出的有意义的应答能力 包括：包括：意识内容、觉醒状态意识内容、觉醒状态 2023年2月26日 7【发病机理发病机理】意意 识识 意意识识 内内 容容 觉觉醒醒状状态态 大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动 脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态持觉醒状态 2
3、023年2月26日 8 反射弧：反射弧：【发病机理发病机理】实现反射活动的神经实现反射活动的神经结构结构 由感受器、传入神经、由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、神经中枢、传出神经、效应器组成效应器组成 2023年2月26日 9 临床特点与识别临床特点与识别 2023年2月26日 10 临临 床床 特特 点点 2023年2月26日 11 意意识识障障碍碍 觉醒障碍觉醒障碍 意识内容的障碍意识内容的障碍 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 意识混浊意识混浊 精神错乱精神错乱 谵妄状态谵妄状态 2023年2月26日 12 觉觉 醒醒 障障 碍碍
4、嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡 处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答 很快又再入睡很快又再入睡 2023年2月26日 13 昏昏 迷迷 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺
5、激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在吞咽反射等存在 对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动眼球无运动 全身肌肉松弛全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失深、浅反射均消失 2023年2月26日 14【识识 别别】识识 别别 思思 路路 一、病史病史 二、昏迷程度的判断
6、昏迷程度的判断 三、病因诊断病因诊断 四、鉴别诊断、鉴别诊断 2023年2月26日 15 一、病史一、病史 详细了解病史详细了解病史 起病形式 首发症状 伴随症状 现场环境调查 工作生活情况 过去史 2023年2月26日 16 起起 病病 形形 式式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 ACVDACVD、外伤等、外伤等 (2).缓慢起病，逐渐加重缓慢起病，逐渐加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性脑病等 2023年2月26日 17 首首 发发 症症 状状 以剧烈头痛起病者：以剧烈头痛起病者：以高热起病者：以高热起病者：以早期表现为精神症
7、状者：以早期表现为精神症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：2023年2月26日 18 有无安眠药、农药等提示中毒的痕有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等迹及受伤的物证等 现场环境调查现场环境调查 2023年2月26日 19 了解患者的职业、工作、思想、了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况 工作生活情况工作生活情况 2023年2月26日 20 高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPDCOPD）、心、肝、肾等方面疾病）、心、肝、肾等方面疾病 过去史：过去史：2023年2月26日 21 伴伴 随随 症症 状状 脑
8、膜刺激征：抽搐：偏瘫：呕吐：早期伴随精神症状：2023年2月26日 22 按临床表现分级按临床表现分级 格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法）昏迷计分法 二、昏迷程度的判断二、昏迷程度的判断 对指导抢救，判断预后具有重要意义 2023年2月26日 23 评定项目评定项目 反应反应 评分评分 无反应无反应 1 疼痛刺激引起睁眼疼痛刺激引起睁眼 2 呼之睁眼呼之睁眼 3 睁眼动作睁眼动作 自动睁眼自动睁眼 4 无反应无反应 1 言语难辩（呻吟）言语难辩（呻吟）2 言语错乱言语错乱 3 言语不当（回答错误）言语不当（回答错误）4 言语反应言语反应 言语正常（回答正确）言语正常（回答正确）5
9、 无反应无反应 1 刺痛肢体异常伸直刺痛肢体异常伸直 2 刺痛肢体异常屈曲刺痛肢体异常屈曲 3 对刺痛能回缩躲避对刺痛能回缩躲避 4 对刺痛能有定向动作对刺痛能有定向动作 5 运动反应运动反应 正常正常 6 格格 拉拉 斯斯 哥哥 昏昏 迷迷 计计 分分 法法 2023年2月26日 24 颅内颅内 颅外颅外 （全身性）（全身性）三、病 因 诊 断 2023年2月26日 25 颅颅 内内 疾疾 病病 局限性神经体征：局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等局限性抽搐、偏侧锥体束征等 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）
10、、颅脑外伤、颅内占位性和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等病等 脑膜刺激征：脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等 2023年2月26日 26 原发病变在颅外的脏器原发病变在颅外的脏器 继发性脑弥散性损害继发性脑弥散性损害 脑损害为非特异性脑损害为非特异性 无局限性神经体征，无脑膜刺激征无局限性神经体征，无脑膜刺激征 全全 身身 性性 疾疾 病病 2023年2月26日 27 主要见于：主要见于：内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 严重的感染性中毒严重的感染性中毒 外源性中毒外源性中毒 心血管疾病心血管疾病 物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害 水、电解质平衡紊乱水、电
11、解质平衡紊乱 2023年2月26日 28 病因诊断病因诊断 病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查 2023年2月26日 29 体格检查体格检查 血压血压 呼吸呼吸 循环（心脏、末梢）循环（心脏、末梢）头部情况头部情况 瞳孔瞳孔 眼球位置眼球位置 皮肤、粘膜皮肤、粘膜 躯体运动功能躯体运动功能 有否病理神经反射、脑膜刺激症等有否病理神经反射、脑膜刺激症等 2023年2月26日 30 辅助检查 实验室检查：实验室检查：三大常规、血糖等三大常规、血糖等 影像学检查：影像学检查：心电图、心电图、X线、线、CT、MR等等 2023年2月26日 31 四四、鉴别诊断鉴别诊断 2023年2月26日 32 精
12、神抑制状态：精神抑制状态：癔病癔病 精神病性木僵精神病性木僵：精神分裂症精神分裂症 闭锁综合征：闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变桥脑腹侧局限性病变 2023年2月26日 33 对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断察，以修正或补充诊断 2023年2月26日 34 急救与处理急救与处理 2023年2月26日 35 急急 诊诊 原原 则则 及时生命支持措施及时生命支持措施 及时病因治疗及时病因治疗 恢复脑功能恢复脑功能 防治并发症防治并发症 2023年2月26日 36 维持基础生命功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 打开气道：如呼吸停止按打开气道
13、：如呼吸停止按CPR处理处理 充分吸痰充分吸痰 2023年2月26日 37 供氧供氧 维持呼吸功能维持呼吸功能 监测血氧饱和度监测血氧饱和度 鼻导管给氧鼻导管给氧 2023年2月26日 38 面罩面罩气囊供氧气囊供氧 2023年2月26日 39 气管内插管 人工呼吸机 2023年2月26日 40 维持基础循环功能维持基础循环功能 尽快建立静脉通道尽快建立静脉通道 判断循环情况判断循环情况 大动脉搏动、末梢循环情况、大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2SaO2、血压、血压 41 处理各种危象处理各种危象 昏迷病人常规检查快速血糖昏迷病人常规检查快速血糖 低血糖昏迷低血糖昏迷-50%GS 40-80
14、ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗输液及胰岛素治疗 42 高度怀疑急性脑血管意外脑出血，高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象并出现颅内高压危象 20%20%甘露醇甘露醇125125250250毫升，毫升，20203030分钟内静滴分钟内静滴 处理各种危象处理各种危象 2023年2月26日 43 如有休克，注意外伤：如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等头颅、颈、胸、腹部、四肢等 2023年2月26日 44 院前抢救院前抢救:分秒必争，边采集病史分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施边抢救，及时予以生命支持措施。院内抢
15、救：院内抢救：维护呼吸、循环功能，维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。并发症。急救侧重急救侧重 2023年2月26日 45 患者基础生命功能相对稳定患者基础生命功能相对稳定 及时运回医院抢救及时运回医院抢救 院院 前前 抢抢 救救 2023年2月26日 46 院内抢救院内抢救 一般处理：一般处理：抢救室或监护室抢救室或监护室 监测生命体征监测生命体征 护理：护理：预防褥疮、口腔炎、预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等呼吸道、尿路感染等 2023年2月26日 47 加强支持治疗 在监测生命体征的基础上做必要的脏在监测生命体征的基础上做必要的脏器
16、功能支持器功能支持 维持营养和热量维持营养和热量 注意水、电解质平衡注意水、电解质平衡 2023年2月26日 48 脑水肿和脑疝的处理脑水肿和脑疝的处理 高渗脱水剂高渗脱水剂 利尿剂利尿剂 胶体脱水剂胶体脱水剂 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 2023年2月26日 49 病因治疗病因治疗 低血糖低血糖 颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术 大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂 脑膜炎脑膜炎:足量有效的抗生素足量有效的抗生素 癫痫持续状态癫痫持续状态 全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理者，按急性中毒抢救原则处理 2023年2月26日 50 降低脑代谢降低脑代谢，减少脑耗氧量减少脑耗氧量、改善脑缺氧改善脑缺氧:可采用头部降温法可采用头部降温法 促进脑细胞代谢药物的应用促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等能量合剂、脑活素、脑复康等 中枢神经系统苏醒剂的应用中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静 促进脑