1、晕厥的鉴别和救治晕厥的鉴别和救治 晕厥晕厥(syncope)(syncope)晕厥晕厥是突然发生的短暂意识丧失，是临床上常见是突然发生的短暂意识丧失，是临床上常见的急危症，占急诊患者的的急危症，占急诊患者的3%3%。晕厥晕厥的完整定义：的完整定义：突然发生的意识完全丧失，伴有维持身体姿势突然发生的意识完全丧失，伴有维持身体姿势的肌张力消失，不能维持正常的直立体位，但各的肌张力消失，不能维持正常的直立体位，但各种反射仍然存在的一种状态，持续几秒至几分钟种反射仍然存在的一种状态，持续几秒至几分钟而自然恢复，其实质是脑血流量的暂时性减少。而自然恢复，其实质是脑血流量的暂时性减少。晕厥的预后晕厥的预后
2、 由自主神经对外周血管的调节失调所致者，由自主神经对外周血管的调节失调所致者，虽然常常反复发作，但预后良好。虽然常常反复发作，但预后良好。由严重致命性疾病所致者，可导致严重后果，由严重致命性疾病所致者，可导致严重后果，多需要住院检查，甚至监护。多需要住院检查，甚至监护。如：严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、主如：严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、关闭不全动脉瓣狭窄、关闭不全 晕厥需要与以下症状鉴别晕厥需要与以下症状鉴别 头昏：头昏：指头脑发昏，常伴眼花，身体晃动，有要指头脑发昏，常伴眼花，身体晃动，有要跌倒的感觉，将要发生意识丧失，而实际并无意跌倒的感觉，将要发生意识丧失，而实际并无
3、意识障碍。识障碍。眩晕：眩晕：指患者对定向的主观体会错误，自觉周围指患者对定向的主观体会错误，自觉周围物体旋转或向一侧移动，或者觉得自身旋转、摇物体旋转或向一侧移动，或者觉得自身旋转、摇晃、或上升下降。常常描述为：晃、或上升下降。常常描述为：“天旋地转、如天旋地转、如坐舟车坐舟车”。但意识清楚，多为前庭神经病变的表。但意识清楚，多为前庭神经病变的表现。分为：周围性眩晕和中枢性眩晕。现。分为：周围性眩晕和中枢性眩晕。晕厥需要与以下症状鉴别晕厥需要与以下症状鉴别 癫痫：癫痫：是局部脑神经细胞异常放电所致，发作时是局部脑神经细胞异常放电所致，发作时无脑血流的减少，这是与晕厥的本质区别。癫痫无脑血流的
4、减少，这是与晕厥的本质区别。癫痫有不同的临床表现，常常都伴有意识丧失，具有有不同的临床表现，常常都伴有意识丧失，具有突发性、暂时性和反复性三大特点，应与晕厥区突发性、暂时性和反复性三大特点，应与晕厥区别。别。癫痫大发作：常伴有持续全身性肌肉抽搐为特点，易鉴别；癫痫小发作：通常表现为持续510秒的短暂意识丧失，无肌肉收缩或抽搐，发作时表现为患者突然中止正在进行的工作或动作，呈呆立状态，对外界无反应，瞠目直视，发作后继续原来工作。易于混淆。晕厥需要与以下症状鉴别晕厥需要与以下症状鉴别 虚脱：虚脱：是指药物、疾病、大量体液丧失等诱因下，是指药物、疾病、大量体液丧失等诱因下，骤然发生的短暂性周围循环衰
5、竭，引起极度疲乏骤然发生的短暂性周围循环衰竭，引起极度疲乏和身体虚弱的状态，但并不伴有意识丧失，患者和身体虚弱的状态，但并不伴有意识丧失，患者多表现为皮肤、口唇苍白或轻度发绀，血压急骤多表现为皮肤、口唇苍白或轻度发绀，血压急骤下降下降(60mmHg)(60mmHg)，脉搏细弱，大汗等。，脉搏细弱，大汗等。晕厥需要与以下症状鉴别晕厥需要与以下症状鉴别 休克：休克：是各种原因引起的组织有效血液灌注不足，是各种原因引起的组织有效血液灌注不足，致重要生命器官的功能、代谢发生严重障碍的全致重要生命器官的功能、代谢发生严重障碍的全身性病理过程。身性病理过程。典型的临床表现为：血压降低、心率加快、脉搏细弱、
6、皮肤苍白、四肢湿冷、尿少、神志淡漠。昏迷：昏迷：是各种疾病引起的持续性意识丧失，大脑是各种疾病引起的持续性意识丧失，大脑有相当广泛的抑制或损伤时才会出现。临床分为：有相当广泛的抑制或损伤时才会出现。临床分为：轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。晕厥需要与以下症状鉴别晕厥需要与以下症状鉴别 癔症发作癔症发作 其所表现的意识障碍并非真正的意其所表现的意识障碍并非真正的意识丧失，而是意识范围缩窄。癔症性识丧失，而是意识范围缩窄。癔症性“晕厥晕厥”常发常发一于有明显精神刺激的青年妇女，几乎均在人群面一于有明显精神刺激的青年妇女，几乎均在人群面前发作。一般昏倒缓慢进行，不会造成自
7、伤。发作前发作。一般昏倒缓慢进行，不会造成自伤。发作时神志清楚，表现为屏气或过度换气，四肢挣扎，时神志清楚，表现为屏气或过度换气，四肢挣扎，双目紧闭，面色潮红等。脉搏、血压、肤色均无明双目紧闭，面色潮红等。脉搏、血压、肤色均无明显变化，亦无病理性显变化，亦无病理性NSNS体征。发作历时数十分钟至体征。发作历时数十分钟至数小时不等，发作后情绪不稳。数小时不等，发作后情绪不稳。晕厥的病因分类晕厥的病因分类 （一）按病因可分为四大类：（一）按病因可分为四大类：（1 1）反射介导的血管运动障碍）反射介导的血管运动障碍 （2 2）体位时低血压）体位时低血压 （3 3）神经系统疾病）神经系统疾病 （4 4
8、）心脏性晕厥）心脏性晕厥 （二）按心血管非心血管分：按心血管非心血管分：1 1、心血管性晕厥心血管性晕厥 (1)(1)反射性反射性 血管迷走反射血管迷走反射 情景性血管迷走发作（排尿、吞咽、情景性血管迷走发作（排尿、吞咽、咳嗽、吹喇叭、喷嚏、潜水等）咳嗽、吹喇叭、喷嚏、潜水等）直立性低血压直立性低血压 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 (2)(2)心源性心源性 器质性（心室流出道与流入道阻塞，器质性（心室流出道与流入道阻塞，泵衰竭，心脏压塞）泵衰竭，心脏压塞）电生理紊乱（电生理紊乱（AVBAVB、病窦、室上速、病窦、室上速、室速、起搏器失灵等）室速、起搏器失灵等）2.2.非心血管性非心血管性 (1
9、)(1)神经源性神经源性 脑血管病，癫痫发作，慢性铅中毒，脑血管病，癫痫发作，慢性铅中毒，延髓性晕厥等延髓性晕厥等 (2)(2)代谢与血液性代谢与血液性 缺氧、高空、低氧血症、低血糖症、缺氧、高空、低氧血症、低血糖症、速度换气、严重贫血速度换气、严重贫血 (3)(3)精神性精神性 重度抑郁症、癔症等重度抑郁症、癔症等 晕厥的诊断思路 诊断晕厥首先应明确什么叫晕厥，诊断晕厥首先应明确什么叫晕厥，晕厥与其他类似症状的区别，其次晕厥与其他类似症状的区别，其次是了解晕厥的病因分类，以便进一是了解晕厥的病因分类，以便进一步作出病因诊断。步作出病因诊断。病史与检查病史与检查 1.1.晕厥发作的情况晕厥发作
10、的情况 发作起始的体位；发作起始的体位；主动脉瓣狭窄、先心病及直立性低血压等主动脉瓣狭窄、先心病及直立性低血压等病人多在劳动后发生晕厥；病人多在劳动后发生晕厥；有否出血、创伤、排尿、吞咽疼痛、剧烈有否出血、创伤、排尿、吞咽疼痛、剧烈咳嗽等。咳嗽等。2.2.前驱症状前驱症状 血管迷走性晕厥中，病人常有苍白、出汗、血管迷走性晕厥中，病人常有苍白、出汗、流涎、心动过缓等胆硷能神经兴奋的前驱症状。流涎、心动过缓等胆硷能神经兴奋的前驱症状。3.3.发作的缓急与长短发作的缓急与长短 心律失常引起心律失常引起 晕厥最为突然，直立性及颈动脉窦综合征发晕厥最为突然，直立性及颈动脉窦综合征发 作时间极短，大多数晕
11、厥发作仅数秒钟之作时间极短，大多数晕厥发作仅数秒钟之 久。久。4.4.伴随症状伴随症状 面色苍白、出汗、恶面色苍白、出汗、恶 心、乏力主要见于血管迷走性晕厥，四肢抽心、乏力主要见于血管迷走性晕厥，四肢抽 搐可发生于循环骤停或室颤。搐可发生于循环骤停或室颤。5.5.发作后症状发作后症状 晕厥发作后意识模晕厥发作后意识模 糊、无力、头痛常在血管迷走性晕厥中存糊、无力、头痛常在血管迷走性晕厥中存 在。在。常见晕厥的临床特征与急诊处理常见晕厥的临床特征与急诊处理 一、反射性晕厥一、反射性晕厥 由于调整血压和心率的反射弧受损所引由于调整血压和心率的反射弧受损所引 起的晕厥而称之。最常见，约占各型晕厥总起
12、的晕厥而称之。最常见，约占各型晕厥总 数的数的90%90%。（一）血管迷走性晕厥（一）血管迷走性晕厥 又称血管减压性晕厥。血管迷走神经性又称血管减压性晕厥。血管迷走神经性 晕厥、良性晕厥、普通晕厥、单纯性晕厥、晕厥、良性晕厥、普通晕厥、单纯性晕厥、血管运动失调性晕厥和情绪性晕厥等。是最血管运动失调性晕厥和情绪性晕厥等。是最 常见的晕厥类型（约占常见的晕厥类型（约占50%50%左右）。左右）。血管迷走性晕厥的特点：血管迷走性晕厥的特点：多见于年轻而体质较弱的女性，有明显诱因多见于年轻而体质较弱的女性，有明显诱因 精神因素：有情绪紧张（如见血、针刺）、悲痛、精神因素：有情绪紧张（如见血、针刺）、悲
13、痛、恐惧、惊骇等，恐惧、惊骇等，躯体因素：有急性感染、创伤、饥饿、妊娠、疲躯体因素：有急性感染、创伤、饥饿、妊娠、疲劳及各种慢性消耗性疾病（如长期发热、慢性感劳及各种慢性消耗性疾病（如长期发热、慢性感染、消化系统疾病吸收障碍致营养不良、慢性失染、消化系统疾病吸收障碍致营养不良、慢性失血、贫血）等；血、贫血）等；环境因素：高温、闷热、拥挤、空气污浊、持久环境因素：高温、闷热、拥挤、空气污浊、持久站立等；站立等；晕厥很少发生于卧位；晕厥很少发生于卧位；血管迷走性晕厥的特点：血管迷走性晕厥的特点：意识丧失之前常伴有短时间的前驱症状和先兆意识丧失之前常伴有短时间的前驱症状和先兆征象（全身无力、麻木、肢
14、体发软、头晕、眼花、征象（全身无力、麻木、肢体发软、头晕、眼花、头痛、视物模糊或耳鸣，上腹部不适、恶心、呕头痛、视物模糊或耳鸣，上腹部不适、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、心慌等，若能除去刺激或吐、出汗、面色苍白、心慌等，若能除去刺激或立即取平卧位，症状即可缓解或消失）。立即取平卧位，症状即可缓解或消失）。无心脏证据，但多次晕厥，则行直产倾斜试验无心脏证据，但多次晕厥，则行直产倾斜试验（是在血压、心电图监测下，使患者倾斜（是在血压、心电图监测下，使患者倾斜600600，达达6060分钟。若出现晕厥或晕厥前躯症状且伴有低分钟。若出现晕厥或晕厥前躯症状且伴有低血压和（或）心动过缓者为阳性）。血压和（或
15、）心动过缓者为阳性）。血管迷走性晕厥急诊处理血管迷走性晕厥急诊处理 立即取卧位或低足高位，松解衣领，一立即取卧位或低足高位，松解衣领，一般可很快苏醒。若恢复慢时，可皮下注射般可很快苏醒。若恢复慢时，可皮下注射肾上腺素，肾上腺素，0.250.25-0.5mg0.5mg或麻黄素或麻黄素25mg25mg，亦，亦可静注可静注50%50%葡萄糖葡萄糖404060ml60ml。若心率缓慢持。若心率缓慢持续时间较长，可肌注硫酸阿托品续时间较长，可肌注硫酸阿托品0.5mg0.5mg，卧，卧位最好位最好3030分钟左右，因为过早起立易导致分钟左右，因为过早起立易导致复发。复发。（二）直立性低血压性晕厥（二）直立
16、性低血压性晕厥 直立性低血压（体位性低血压）所致晕直立性低血压（体位性低血压）所致晕厥常发生于病人由卧位或蹲位突然起立或厥常发生于病人由卧位或蹲位突然起立或持久站立时。其特点是血压急剧下降，于持久站立时。其特点是血压急剧下降，于1 1分钟内分钟内SBpSBp8.0KPa8.0KPa（60mmHg60mmHg）以下，）以下，DBpDBp亦相应下降，随即意识丧失。而且除体位亦相应下降，随即意识丧失。而且除体位改变外，找不到任何血压下降的原因。心改变外，找不到任何血压下降的原因。心率变化不明显。晕厥持续时间短，前驱症率变化不明显。晕厥持续时间短，前驱症状不明显。状不明显。直立性低血压性晕厥的处理直立性低血压性晕厥的处理 治疗主要根据病因而不同。一般措施治疗主要根据病因而不同。一般措施包括抬高床头包括抬高床头150150，穿紧身裤、弹力袜。药，穿紧身裤、弹力袜。药物方面可用拟交感神经药如麻黄素、间羟物方面可用拟交感神经药如麻黄素、间羟胺、去氧肾上腺素等，亦可用吲哚美辛胺、去氧肾上腺素等，亦可用吲哚美辛（消炎痛、（消炎痛、受体阻滞剂（如倍他乐克）受体阻滞剂（如倍他乐克）等。中药补中益气汤、生脉散